Синдром на Турет, симптоми и причини за болестта на Турет, NEVROMED
П.А. Темин, Е.Д. Белоусова Московски изследователски институт по педиатрия и детска хирургия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
Обобщени са материалите от публикации от последните години за етиологията, генетичните особености, клиничните прояви и терапията на една от нозологичните форми на тикоидна хиперкинеза - синдром на Турет.
Синдромът на Gilles de la Tourette е прогресиращо заболяване на екстрапирамидната система, характеризиращо се с различни двигателни и вокални тикове, които варират по продължителност и ход, както и поведенчески разстройства.
Честота. Честотата на заболяването при мъжете е значително по-висока отколкото при момичетата и жените - 4:1. Информацията за разпространението на синдрома на Турет сред населението е много противоречива, което до голяма степен се дължи на различни подходи за оценка на епидемиологичните показатели (Таблица 1).
Таблица 1. Честотата на синдрома на Gilles de la Tourette в различни страни
2,9 на 10 000 деца
L. Burd и др., 1986
САЩ, Северна Дакота
5,2 на 10 000 студенти
D. Comings et al., 1990
23 на 10 000 ученици
P. Debrey-Ritzen et al., 1980
49 на 10 000 ученици
A. Apter и др., 1993
4,3 на 10 000 момчета на 16-17 години
Синдромът на Турет е описан при хора от различни националности. Редица проучвания отбелязват високо разпространение на заболяването сред евреите [1].
Генетика. Въпросът за възможния наследствен детерминизъм на синдрома на Турет се обсъжда още в края на 19 век. Трябва да се отбележи, че самият Турет описва случай, при който двама братя и сестри в семейството - брат и сестра, страдат от едно и също заболяване. Малко по-късно Д. Опенхайм (1887) съобщава за семейство, в което страда синдромът на Туретняколко души в две поколения. Изследователите от миналото обаче се ограничават до констатиране на факта за възможната генетично обусловена природа на болестта и не предлагат никакви основни концепции. Беше очевидно, че за да се разреши въпросът за възможната наследствена природа на синдрома на Турет, са необходими не единични, а големи популационни проучвания. Основното внимание на изследователите беше концентрирано върху следните аспекти на проблема:
- изясняване на възможния характер на наследяване; - определяне сред наследствените форми на синдрома на Турет на честотата на поява както на пълния набор от симптоми, характерни за синдрома, така и на отделни варианти - тикове, обсесивно-компулсивно поведение (обсесивни мисли и принудителни действия); - изследване на влиянието на пола върху прилагането на генетично определени варианти на заболяването.
Най-фундаменталният въпрос е какво и как отключва двигателните, гласовите и поведенческите нарушения - стрес, вроден дефект, структурна и функционална незрялост на отделни мозъчни структури, нарушения на невротрансмитерните или невротрансмитерните функции. Неврорадиологични и експериментални изследвания, проведени през последните години, разкриха редица специфични промени в структурата и функцията на базалните ганглии, невротрансмитера и невротрансмитерните системи. Те направиха възможно да се очертае връзката между синдрома на Турет и патологичните промени в предната подкорова област и невротрансмитерните аномалии. H. Singer през 1994 г. обобщава резултатите от собствените си изследвания и литературни данни и дава следните аргументи в полза на високата значимост на нарушенията на фронталната субкортикална област в развитието на синдрома на Турет [12]:
1) наличието на структурни и функционални промени в базалните ганглии,доказани с неврорадиологични методи на изследване (магнитен резонанс и позитронно-емисионна томография на мозъка); 2) намаляване на интензивността на тиковете след предписване на лекарства, които влияят на метаболизма на допамин; 3) намаляване на интензивността на тиковете след неврохирургично лечение (левкотомия или таламотомия); 4) появата на поведенчески промени и интензивни стереотипи в случай на екстремно увреждане на базалните ганглии или тяхната електрическа стимулация.
По този начин ролята на екстрапирамидните структури при определянето на поне отделни клинични признаци на синдрома на Турет е извън съмнение. Въпреки това не е ясно защо в някои случаи на синдрома на Турет има асиметрия в размера на базалните ганглии в сравнение с контролата, а в други случаи не? Защо подобна асиметрия трябва да причинява двигателни и поведенчески разстройства? Каква е онтогенетичната еволюция на промените и как тя може да бъде взаимосвързана с клиниката?
Пряката връзка на невротрансмитер и невротрансмитерни нарушения със синдрома на Турет е убедително документирана в доста голям брой публикации [12, 13]. Сред фактите, които директно показват прякото участие на невротрансмитерните системи в генезиса на синдрома на Турет, регресията или намаляването на броя на тиковете под въздействието на някои лекарства, които променят метаболизма на невротрансмитерите и медиаторите в цереброспиналната течност и кръвта на пациентите, заслужава основно внимание. Вероятно в патогенезата на синдрома на Турет могат да бъдат включени няколко неврохимични системи - допаминергични, серотонинергични (серотонин и норепинефрин), холинергични, GABAergic, норадренергични и невропептидни (енекефалин, динорфин, субстанция Р).
Ясно е, изследване на допаминрецептори, за да се отговори на въпроса за възможното участие на техните структурни и функционални промени в патогенезата на синдрома на Турет, трябва да продължи и съответно концепцията за свръхчувствителност на постсинаптичните допаминови рецептори изисква допълнителна обосновка.
По този начин оригиналните, макар и все още далеч от завършване, изследвания на невротрансмитера и невротрансмитерния метаболизъм с помощта на съвременни технологии показват тяхната несъмнено важна роля в определянето на развитието на болестта.
Критериите за диагностициране на синдрома на Турет, според проекта на Американската асоциация, са:
- начало на заболяването преди 20-годишна възраст; - наличие на повтарящи се, неволеви, бързи, нецеленасочени движения, включващи много мускулни групи; - наличие на един или повече вокални тикове; - промяна в интензивността, тежестта на симптомите за кратко време, вълнообразен курс с наличие на обостряния и ремисия на симптомите; - продължителност на симптомите повече от една година.
От критериите за диагностициране на синдрома на Турет следва, че основните симптоми са тиковете. Поради факта, че тиковете се характеризират със значителен полиморфизъм на клиничните прояви и се срещат при много заболявания и патологични състояния, клиничната оценка на тиковете трябва точно да отчита всички характеристики на тяхната феноменология [15]. Първото важно условие е разделянето на двигателните и вокалните тикове на прости и сложни [16, 17]. Простите моторни тикове се характеризират с кратки, бързо повтарящи се стереотипни действия на всяка една мускулна група. Външно, в техните клинични прояви, простите моторни тикове приличат на миоклонични тремори и често се бъркат с миоклонични епилептични припадъци.Основните прояви на простите двигателни тикове са мигане, гримаси, подсмърчане, дърпане на устни, потрепване на раменете, потрепване на ръцете, потрепване на главата, напрежение на коремните мускули, ритане (ритане), движения на пръстите, щракане на челюсти и зъби, мръщене, напрежение в определени части на тялото и бързи потрепвания във всяка част на тялото. Понякога обикновените моторни тикове могат да бъдат болезнени (щракане на челюстта).
Сложните двигателни тикове се характеризират с периодични движения, възникващи или като клъстерни атаки, или под формата на координирани действия. Комплексните двигателни тикове включват гримаси, подскачане, докосване на части от тялото, хора или предмети, подушване на предмети, глави. Понякога има тикове със самонараняване - удряне на главата, ухапване на устните, натискане на очните ябълки. Други прояви на сложни двигателни тикове са ехопраксия - имитация на жестове и движения на други хора и копропраксия - обидни жестове. Сложните двигателни тикове често имат характер и са придружени от усещане за сериозен дискомфорт. Пациентите често прикриват неволното естество на тиковете, като добавят произволно движение, като например тикът на главата чрез произволното движение на приглаждане на косата. Въпреки факта, че повечето сложни двигателни тикове са бързи, сякаш клонични по природа, има сложни двигателни тикове с по-бавен дистоничен характер (по-бавни завои и мускулни напрежения).
Вокалните тикове са толкова разнообразни, колкото и двигателните, и се делят на прости и сложни. Простите вокални тикове включват безсмислени звуци (и т.н.) и шумове - кашлица, пръхтене, скърцане, лай, мучене, бълбукане, щракане, свирене, съскане, смучещи звуци и др. Пречещи на гладката реч, тиковете под формата на звуци могат да имитират заекване в речта,заекване и други говорни нарушения. Често простите гласови тикове неправилно и дълго време се разглеждат като прояви на алергии, синузит или респираторни нарушения.
Сложните вокални тикове се състоят в произношението на думи, фрази и изречения, които имат определено значение. Например фразите , и т.н. Сложните вокални тикове могат да бъдат включени в началото на изречението и да блокират или да нарушат започването на речта или нормалните преходи на изречението.
Моторните и вокалните тикове при синдрома на Турет са склонни да се свързват с поведенчески и учебни затруднения, причинени главно от съпътстващо разстройство с дефицит на вниманието. Тълкуването на поведенческите разстройства обикновено изисква участието както на невролози, така и на психиатри. Най-честите поведенчески разстройства са:
- обсесивно-компулсивен синдром (синдром на обсесивни мисли и принудителни действия); - разстройство с дефицит на вниманието; - емоционална лабилност, импулсивност и агресивност.
Натрапчивите мисли се определят като мисли и образи, които пречат на съзнанието на човека. Те са неволни и неприятни. Въпреки обективната им оценка като глупави, прекомерни, често враждебни, отърваването от тях е трудно или невъзможно. Типичните натрапчиви мисли са необосновани страхове за здравето на членовете на семейството, страх от инфекция или мисли за вина за нещастия, които се случват на другите.
Задължителните ритуали (действия) се проявяват чрез натрапчиви двигателни действия, които пациентът извършва в опит да предотврати натрапчивите мисли и образи. Типични компулсии са ритуали на броене, безкрайно проверяване на нещата (заключена ли е вратата, изключени ли са светлините, затворени ли са прозорците, празно ли е под леглото и т.н.), прекалено често миене и миене на ръце. Също така имаобсесивни действия под формата на докосване на предмети определен брой пъти и многократно изпълнение на задачи (до възникване на чувство на удовлетворение).
Синдром на дефицит на вниманието. Синдромът на Турет в 50% от случаите се комбинира с разстройство с дефицит на вниманието, проявяващо се с нарушена концентрация, хиперактивност и затруднения в ученето. Разстройството на вниманието може или да предшества развитието на основните клинични признаци на синдрома на Турет, по-специално тиковете, или да се наблюдава заедно с тях. Възрастта на проявление на синдрома пада на 4-6 години. Разстройството на дефицита на вниманието може да продължи дълго време и да се появи при възрастен, което сериозно нарушава работата му.
Емоционалната лабилност, импулсивността и агресивността също са сериозен проблем при децата със синдром на Турет, въпреки че честотата им при това заболяване е неизвестна. Внезапните промени в настроението, изблиците на агресия с крясъци, заплахи към другите, ритане, агресивност са характерни за пациентите със синдром на Турет и често се комбинират с разстройство с дефицит на вниманието.
Поток. Протичането е вълнообразно с периоди на подобрение и обостряне. При децата например може да се наблюдава период на подобрение през ваканцията. Някои пациенти отбелязват сезонни колебания в интензивността на симптомите. По правило периодът на намаляване на интензивността на симптомите е 1-3 месеца.
Всички симптоми на синдрома на Турет (разнообразни тикове и поведенчески разстройства) могат да бъдат с различна тежест - от леки до тежки, в зависимост от тяхната честота, вида и степента на нарушение на ежедневните дейности на пациента. Много често (20-30 пъти в минута) мигане често може да има по-малък ефект върху живота на пациента, отколкото по-рядко (няколко пъти на ден) сложен гластик под формата на копролалия. Разбира се, тиковете могат да имат голямо разнообразие. Понякога пациентите със синдром на Турет могат да забавят тиковете си или да намалят броя им, като например докато са на училище или посещават лекар. Но след края на учебните часове тиковете често придобиват характер и се наблюдават в изобилие по време на престоя у дома. В лекарския кабинет пациентът може да има малко или никакви тикове, но те обикновено се появяват отново веднага щом пациентът напусне лекарския кабинет.
Диференциалната диагноза на синдрома на Турет се извършва с широк спектър от заболявания и състояния - от идиопатични тикове, блефароспазъм, миоклонична епилепсия, ревматична хорея до прогресивни дегенерации - детската форма на хорея на Хънтингтън, деформираща мускулна дистония, както и психични заболявания - истерия, шизофрения. Най-големите трудности възникват при диференциалната диагноза на синдрома на Турет и наследствените прогресивни заболявания с екстрапирамидни симптоми (Таблица 2).
Таблица 2. Наследствени прогресивни заболявания на централната нервна система с екстрапирамидни симптоми (според G. Lyon et al., 1996, модифицирани)