Системна склеродермия
Лечението на SJS е сложен и нерешен проблем в клиничната ревматология. Тя трябва да се извършва, като се вземат предвид етапът и естеството на хода на заболяването. При първоначална диагноза или при съмнение за SJS пациентът трябва да бъде хоспитализиран в специализирана болница.
Режимът на пациентите се определя от функционалното състояние на различни органи и системи, предимно стомашно-чревния тракт и бъбреците. Пациентите със SJS не се нуждаят от специална диета. Храната трябва да е разнообразна, висококалорична, богата на витамини, лесно смилаема. При артериална хипертония, увреждане на сърцето и стомашно-чревния тракт се прави подходяща корекция на диетата.
Сложната патогенеза на заболяването налага комплексна терапия. Лекарствената терапия включва три основни групи лекарства: антифиброзни (D-пенициламин, дауцифон, колхицин, мадекасол, DMSO, лидаза), противовъзпалителни (глюкокортикоиди, НСПВС) и съдови (калциеви антагонисти, вазодилататори, антиагреганти, препарати с никотинова киселина).
Препоръчителната терапия в зависимост от естеството на хода и активността на заболяването е представена в таблица. 7.9.
При остър и подостър SSc и III и II степен на активност се предписва преднизолон 20-30 mg на ден, с полимиозит - 50-60 mg на ден. Дозата на глюкокортикоидите зависи от активността на процеса (максималната активност обикновено се наблюдава при подостър курс). Дозата на глюкокортикоидите се намалява с намаляване на активността на процеса. Поддържаща доза - 7,5-10,0 mg / ден.
Едно от основните лекарства, използвани в момента за лечение на SJS, е D-пенициламин (артамин, купренил, металкаптаза, троловал). Лекарството предотвратява узряването на колагена,блокира неговия синтез, а също така свързва и отстранява медта от тялото, което води до активиране на колагеназата и разграждането на колагена. Под въздействието на D-пенициламин има и инхибиране на омрежването на колагеновите влакна. По този начин употребата на пенициламин при SJS е оправдана главно от неговия активен ефект върху прекомерната фиброза.
Клиничният ефект на D-пенициламин се проявява главно по отношение на кожния синдром - намаляване на плътния оток, индурация и пигментация на кожата, намаляване или изчезване на артралгия и миалгия, увеличаване на обхвата на движение в ставите, както и намаляване на синдрома на Рейно и подобряване на трофиката. Под въздействието на D-пенициламин може да се спре прогресията на белодробни и други висцерални патологии. По този начин шестгодишната преживяемост на пациентите със SJS, които са получавали пенициламин, е 85%, а без него - 55%. При 2/3 от пациентите се наблюдава и подобрение на общото благосъстояние, при някои пациенти се наблюдава увеличаване на теглото.
Лекарството се използва в остри форми, по-рядко - подостри, рядко - в хронични.
Лечението започва с 250 mg / ден, като постепенно се увеличава дозата до 600-900-1250 mg / ден. Терапевтичната доза се използва в продължение на няколко месеца до поява на клиничен ефект, след което дозата постепенно се намалява до поддържаща доза от 250 mg, по-рядко 500 mg / ден, която пациентите приемат с години.
Ефектът на лекарството се оценява не по-рано от 1,5-2 месеца от началото на терапията за намаляване на втвърдяването на кожата, определено от размера на кожната гънка на предмишницата, намаляване на артралгията и флексионните контрактури на малките стави на ръцете, увеличаване на подвижността на други стави. Наблюдава се и намаляване на проявите на синдрома на Рейно, сърцебиене, кардиалгия, задух, дисфагия. Ако няма ефект в рамките на3-4 месеца лекарството се отменя.
Усложненията на терапията с D-пенициламин се наблюдават при 20-30% от пациентите и се проявяват с алергичен обрив, уринарен синдром, треска, диспепсия, левко- и тромбоцитопения, маточно и назално кървене, миастения гравис, конвулсии, косопад, замаяност. Като правило, временно спиране на лекарството или намаляване на дневната доза ви позволява да продължите лечението. Противопоказание за назначаването на пенициламин е първоначалното увреждане на бъбреците и функционалните нарушения на черния дроб, както и левко- и тромбоцитопения.
Възможно е да се използва унитиол, чиято химична формула включва, подобно на пенициламин, сулфхидрилни групи, което предполага аналогия в механизмите на действие. Unithiol може да попречи на узряването на колагена и фиброзата. Лекарството има определен клиничен ефект и може да се използва в комплексната терапия на пациенти със SJS. Използва се под формата на 5% разтвор от 5-10 ml интрамускулно през ден или ежедневно - 20-25 инжекции на курс (2 курса годишно).
Диуцифон (дапсон) има умерен противовъзпалителен, антипролиферативен и имунокорективен ефект при SSc. Лекарството се предписва 0,1-0,2 g 3 пъти на ден или 4,0 ml 5% разтвор интрамускулно.
Лекарството madecassol има антифибротичен ефект, който може да се използва при подостър и хроничен ход на заболяването, 10 mg 3 пъти на ден per os. Това лекарство се оказа доста ефективно под формата на мехлем при лечението на рани по пръстите.
Определена способност за предотвратяване на фиброза има колхицин (0,6 mg 2 пъти на ден), както и рекомбинантен интерферон гама.
При хроничен SJS продължават да се използват лидаза и ронидаза. Лечение с лидазапровеждайте повторни курсове на подкожни или интрамускулни инжекции от 64-128 единици (разредени в 1 ml 0,5% разтвор на новокаин) през ден, за курс от 12-14 инжекции, както и електрофореза (лидаза или хиалуронидаза) или под формата на приложения на Ronidase върху областта на контрактури и индурирани тъкани. Противопоказание за назначаването на тези лекарства е високата активност на процеса.
Третата група лекарства, използвани за лечение на SJS, включва съдови лекарства, предписани за подобряване на микроциркулацията. Най-ефективните от тях са блокерите на калциевите канали. При изследването на три лекарства от тази група - нифедипин (Коринфар), фендилин и верапамил - най-добър ефект е получен при употребата на нифедипин. При доза от 30-80 mg/ден при 2/3 от пациентите той ясно намалява честотата, продължителността и тежестта на синдрома на Raynaud, подобрява кръвообращението на кожата и мускулите. Fendiline е ефективен при 1/2 пациенти, verapamil - само при 1/3 от пациентите със SJS. Трябва да се отбележи, че ново местно лекарство от групата на блокерите на калциев ток, форидон (риодипин) в доза от 40-120 mg на ден, се оказа доста ефективно.
При нарушения на периферното кръвообращение и синдром на Рейно се използва антагонистът на 5-НТ2 (серотониновите) рецептори кетансерин. Лекарството блокира различни ефекти на серотонина, особено неговия спазматичен ефект върху гладките мускулни влакна на кръвоносните съдове и бронхите, а също така намалява агрегацията на тромбоцитите. Предписва се в доза от 80-120 mg / ден.
При неизразени съдови нарушения могат да се използват такива продължителни вазодилатиращи лекарства като депопадутин, продектин, андекалин, никотинова киселина и нейните производни, които се лекуват с 20-30-дневни курсове 2-3 пъти годишно.
Едновременно със съдови лекарстваизползват се антитромбоцитни средства: дипиридамол (курантил) в доза от 225 mg / ден или повече, неговият ефект се засилва при комбиниране с микродози аспирин (50 mg / ден), пентоксифилин (трентал) в доза от 600-1200 mg / ден.
При SJS се използват широко лекарства като реополиглюкин и реомакродекс, които подобряват реологичните свойства на кръвта и намаляват нейния вискозитет (въведени интравенозно през ден, за курс от 7-10 инжекции).
При наличие на хиперкоагулация и микротромбоза се препоръчва използването на антикоагуланти с директно действие - хепарин 5000 IU подкожно 2-3 пъти на ден, фраксипарин, клексан, солудексид и непряко действие - фенилин или варфарин, както и малки дози аспирин.
Лекарството сулодексид (Wessel due f) има антитромботичен, фибринолитичен и ангиопротективен ефект.
Лекарството също така нормализира реологичните свойства на кръвта. Лечението започва с интрамускулно инжектиране на съдържанието на 1 ампула от лекарството в продължение на 15-20 дни. След това в продължение на 30-40 дни лекарството се приема перорално по 1 капсула 2 пъти на ден. Курсът на лечение трябва да се повтаря поне 2 пъти годишно.
Използването на простагландини (PG) и техните синтетични аналози за лечение на тежка съдова патология изглежда обнадеждаващо. Лекарството от групата на PGE1 е вазапростан. Има изразен периферен вазодилатативен ефект, повишавайки притока на кръв в периферните съдове, подобрявайки микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта.
Показан е при критична исхемия на крайниците, с язвено-некротични изменения и начална гангрена на крайниците. За интравенозно, по-рядко интраартериално приложение, съдържанието на 2 ампули (40 μg от лекарството) се разрежда в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Въведете капково (за 2 часа) 1 път на ден ив тежки случаи - 2 пъти на ден. При необходимост дозата се повишава до 60 mcg (3 ампули) и се прилага за 3 часа.
При използване на вазапростан може да има понижаване на кръвното налягане, загуба на апетит, диария, тъпа болка в крайниците, усещане за парене, зачервяване на мястото на инжектиране.
По-слабо изразен ефект върху периферните съдове има вазобрал, който се използва по 1-2 таблетки или 2-4 ml 2 пъти на ден по време на хранене.
При трофични нарушения (язви, суха некроза) в допълнение към блокерите на калциевия ток и антиагрегантите се използва солкосерил, който подобрява метаболитните процеси и ускорява регенерацията на тъканите. Солкосерил може да се използва интравенозно, интрамускулно, перорално и локално под формата на мехлем или желе. Интравенозно лекарството се предписва под формата на конвенционални инжекции (1-2 ампули) или капково (3-5 ампули в 250 ml 5% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид). Перорално се назначават по 1-2 таблетки 3 пъти на ден. Мехлем и желе се препоръчват да се прилагат върху увредената повърхност 2-3 пъти на ден.
При хроничен ход на SJS могат да се използват аминохинолинови препарати: делагил 0,25 g / ден или плаквенил 0,2-0,4 g / ден. Лечението се провежда най-малко 1 година, когато се постигне ефект, те преминават към курс на приемане на лекарството през пролетния и есенния период.
Локално можете да приложите 50-70% разтвор на диметилсулфоксид (DMSO), който има противовъзпалителен и бактериостатичен ефект, а също така насърчава проникването на различни лекарства през кожата. В тъканна култура е показан инхибиторният ефект на DMSO върху пролиферацията на фибробласти.
Лекарството се използва ежедневно под формата на приложения за 20-30 минути, за курс от 20-30 приложения. Такива курсове могат да се повторят след 2-3 месеца. Може да се използва в комбинация ссъдови и противовъзпалителни лекарства, както и антиагреганти.
Като допълнителна терапия при наличие на ставен синдром широко се използват нестероидни противовъзпалителни средства.
Имуносупресори се предписват при прогресиране на SJS, фиброзиращ алвеолит, значителна активност на заболяването и липса на ефект от конвенционалната терапия. Обикновено използвайте азатиоприн (Imuran) или циклофосфамид 100-200 mg / ден, по-рядко метотрексат 5-10 mg / седмица. Има малък положителен опит при лечението на пациенти със SSc с циклоспорин, но приложението му е трудно поради токсичния ефект върху бъбреците.
При липса или ниска активност на SJS е възможно да се използва лазерна терапия, ултразвук, термични процедури (парафин, озокерит), хипербарна оксигенация, балнеолечение - сероводородни вани (с преобладаващо увреждане на кожата), радонови вани (с увреждане на ставите), пилоидна терапия, рефлексотерапия (локална акупунктура). Възможно е използването на методите на екстракорпоралната хемокорекция (ЕХК) - хемосорбция, плазмафереза и др.
Показания за употребата на EGC при SJS са неефективността на предишната лекарствена терапия (НА, D-пенициламин), както и високата активност на заболяването. Отбелязан е положителен ефект от използването на плазмафереза в комбинация с преднизолон и имуносупресори при висцерални прояви на SJS.
Санаторно-курортното лечение е показано главно за пациенти с хронична ССД и включва рехабилитационни мерки с диференцирано използване на балнео- и физиотерапия, калолечение и други курортни фактори.