Собствено ново изследване върху морфологията на хроничния хепатит С (CHC) - 13 януари 2014 г. - Блог
Въз основа на задълбочено проучване на морфологичните промени в черния дроб при 168 пациенти с хроничен хепатит С (CHC), неговите характеристики са открити при пациенти с тази патология, бяха представени приоритетни препоръки за лекарите относно използването на морфологични класификации при работа с пациенти с CHC, като се вземат предвид всички промени, характерни за CHC. Предлага се също да се измени класическата класификация от Knodell et al. (1981) при изчисляване на индекса на хистологична активност (HAI), за да се затвори разликата между характеристиките на тази скала. Доказано е, че най-постоянният морфологичен признак на CHC е протеин-хидропичната дистрофия, която трябва да се вземе предвид при оценка на активността на хроничен хепатит С. Препоръчително е да се използва METAVIR и Knodell et al. (1981), допълвайки последните със знаци, които елиминират празнината в скалата, което е особено важно при сравняване на морфологични и клинични изследвания. Ключови думи: хроничен хепатит С, морфологични промени в черния дроб при пациенти с CHC, индекс на хистологична активност, фиброза, диагностика на CHC, класификация според Knodell et al. (1981), METAVIR.
Цел на работата:обобщаване на опита от морфологични изследвания на биопсични проби от чернодробна пункция при пациенти с хроничен хепатит С.
Перипортална и/или мостова некроза 0 - липсва 1 - лека стъпаловидна некроза до 50% от обиколката на повечето от всички портални тракти 2 - лека във всички портални тракти 3 - умерена стъпаловидна некроза (до 50% от обиколката на повечето портални тракти) 4 - изразена стъпаловидна некроза (повече от 5 0% от обиколката на повечето портални трактове) тракти) 5 - умерена стъпаловидна и мостова некроза 6 - изразена стъпаловидна и мостова некроза 10 -мултилобуларна некроза 1. Интралобуларна дегенерация и фокална некроза на хепатоцити 0 - липсва 1 - лека (ацидофилни тела, балонна дегенерация и / или разпръснати огнища на некроза в по-малко от 1/3 от лобулите или възлите) 2 - лека и умерена протеинова хидропия и балонна дегенерация без клетки на интралобуларна некроза в 1/3 от лобуса les 3 - умерено (увреждане> 1/3 до 2/3 лобули или нодули) 4 - изразено (повече от 2/3 лобули или нодули) 2. Инфилтрация на порталните трактове 0 - липсва 1 - слаба (малък брой инфилтратни клетки в по-малко от 1/3 от порталните трактове) 2 - умерена (умерен брой инфилтратни клетки в 1/3 от порталните трактове 3 - умерена (умерен брой инфилтратни клетки в>1/3-2/3 от порталните трактове) Фиброзата се определя според METAVIR класификация (F-0 няма, F-1 лека, F-2 умерена, F-3 тежка, F-4 цироза). Резултатите от оценката на IHA според модифицираната скала бяха сравнени с IHA, изчислена съгласно METAVIR и беше определена степента на съответствие между двете скали.Резултати и дискусия
Оценката на състоянието на черния дроб според горните класификации показа следното. Стъпаловидна и мостовидна некроза е открита при 12 (8,5%) пациенти от изследваната група, от които лека некроза - при 10 (6,06%), умерена некроза - при 2 (1,21%). Умерената некроза се счита за мостовидна. И така, в проучваната група пациенти, стъпаловидна и мостова некроза не е определящ симптом на заболяването и се наблюдава с честота по-малка от 10,0%. При хроничното протичане на CHC с нисък IG преобладават дистрофични промени, възпаление и фиброза, а некротичните промени са по-вероятни поради екзацербациязаболявания и имат автоимунен механизъм на развитие.
Проучването на характеристиките на интралобуларна дегенерация и фокална некроза на хепатоцитите като морфологична проява на CHC даде възможност да се установи, че най-честият вариант на интралобуларна дегенерация в изследваната група е умерено тежка протеин-хидропична дистрофия и балонна дегенерация с малки отделни клетки на интралобуларна некроза, която се оценява на три точки. Такива промени в чернодробния паренхим са открити при 62 пациенти (37,58%). 32 пациенти (19,39%) са с лезии на паренхима с интензитет 1 точка, 39 пациенти (23,64%) - 2 точки, 32 пациенти (19,39%) - 4 точки.
Протеин-хидропична дистрофия, придружена от подуване на цитоплазмата на хепатоцитите и загуба на гликоген. Дори в чернодробните биопсии на пациенти с CHC, такива промени имат различна интензивност и разпространение, често увреждането на черния дроб е мозаечно по природа. Области без дистрофични промени (фиг. 1.2) се редуват с области на умерена протеинова хидропична дистрофия (фиг. 1.3), тежка протеинова хидропична дистрофия и балонна дегенерация (фиг. 1.4) с малки отделни клетки на интралобуларна некроза (фиг. 1. 5)
Ориз. 1.3. Биопсия на черен дроб на пациент с CHC. Началните етапи на развитие на протеин-хидропична дистрофия на хепатоцитите са оток, загуба на гликоген. Полутънка кройка. Оцветяване лазурно II, увеличение приблизително 10, об.40.
Фиг.1.4. Биопсия на черен дроб на пациент с CHC. Изразена белтъчно-хидропична дистрофия на хепатоцитите - загуба на ясна структура на лъча, компресия на синусоидите, оток и вакуолизация на цитоплазмата на хепатоцитите. Оцветява се с хематоксилин - еозин, увеличение ок.10, т.10.
Ориз . 1.5. Биопсия на черен дроб на пациент с CHC. Изявен протеин -хидропична и балонна дистрофия на хепатоцитите, интралобуларна некроза с възпалителна инфилтрация. Оцветяване с хематоксилин - еозин, увеличение приблизително 10 , v. 40 .
Ориз. 2.1. Биопсия на черен дроб на пациент с CHC. Умерено изразена възпалителна инфилтрация на порталното пространство. Лимфоцитен състав на инфилтрата. Оцветен с хематоксилин-еозин, увеличение приблизително 10, Rev.
Ориз. 2.2. Биопсия на черен дроб на пациент с CHC. Възпалителна инфилтрация на порталното пространство, излизаща отвъд ограничителната пластина. Оцветяване с хематоксилин - еозин, увеличение приблизително точки - 30 (18,18%). Въпреки това, в случаите изобщо не е имало възпалителна инфилтрация на порталните пространства На базата на проведените изследвания е изчислен HCV IHA, който е интегрален показател за морфологичните характеристики, представени по-горе, с изключение на фиброзата, която се оценява отделно. Както беше отбелязано по-рано, в изследването е използвана скалата на R. Knodell и др. (1981). Тежестта на дегенеративно-възпалителния процес се оценява по броя на точките, получени от по-подробен анализ на морфологичните промени в черния дроб при липса на значими некротични чернодробни лезии при пациенти от тази група.
В резултат на изчисляване на честотата на стойностите на IGA според класификацията на Knodel в собствена модификация. Общата тежест на дегенеративно-възпалителния процес в черния дроб при пациенти с ХНС е следнатабални характеристики: 2 точки - 15 (9,09%) пациенти, 3 точки - 12 (7,27%), 4 точки - 34 (20,61%), 5 точки - 33 (20,0%), 6 точки - 24 (14,55%), 7 точки - 32 (19,39%), 8 точки - 12 (7,27%), 9 точки - 1 (0,61%), 10 точки - 2 (1,21%) пациенти. Най-често срещаният вариант на тежестта на дегенеративно-възпалителния процес, т.е. IHA, в тази популация пациенти е 4-7 точки (74,55% от пациентите), съответно в тази група преобладава CHC със слаба (ниска) степен на активност. Както вече беше отбелязано, при тази група пациенти с CHC, IHA беше оценено едновременно с помощта на скалата на Knodell и скалата METAVIR. Сравнението е извършено по отношение на скалата METAVIR, тъй като последната в момента се счита за най-удобна и обективна. IHA A0 по скалата METAVIR съответства на IHA1 по скалата на Knodel - 81,8% и в 20% IHA 2. IHA A1 - в 83,3% отговаря на IHA 2 по скалата на Knodel; IHA A2 съответства на IHA 2 и IHA 3 по скалата на Knodel в почти същия процент. IHA A3 в 66,6% съответства на IHA 3 по скалата на Knodel. Тези. има доста високо (70,3%) ниво на съответствие между двете скали.
Несъгласията между скалите на Knodel и Metavir се формират поради факта, че тези скали отчитат различни комбинации от признаци и различни степени на тяхната тежест, но високото ниво на съгласие между тях показва тяхната взаимозаменяемост, те отразяват едни и същи тенденции и способността да се получи по-подробна информация за състоянието на патологичните промени в черния дроб в присъствието на CHC. В допълнение, това дава възможност да се уеднаквят резултатите от изследванията, проведени през различни години на базата на различни класификации.
Сравняват се резултатите от оценката на активността на дегенеративно-възпалителния процес в черния дробпри CHC се използват две диагностични скали. Според скалата на Knodel, пациентите с активност на процеса от 4-8 точки преобладават в съвкупността, т.е. с ниска степен на активност - 104 (63%) пациенти. Според скалата METAVIR, в изследваната популация от пациенти, пациенти с ниска активност 78 (47,3%) и умерена активност 67 (40,6%) пациенти с CHC, т.е. данните, получени по тези скали, като цяло са съгласни.
Резултатите от сравняването на различни възможности за оценка на IHA дават основание да се признае целесъобразността на използването на двете системи за оценка при изследване на проби от чернодробна биопсия при CHC, за да се получи по-пълна картина на тежестта и активността на възпалителни и дегенеративни промени в черния дроб. Фиброзата е важен компонент на морфологичната картина на хода на CHC. Според скалата METAVIR тежестта на фиброзата има следните градации: липсва фиброза (0), фиброза на порталните пространства без образуване на прегради (F1) - минимална фиброза, фиброза на порталните пространства с образуването на отделни порто-портални прегради (F2) е слаба, фиброза на порталните пространства с образуването на множество портално-портални и портално-септални връзки (F3) умерена фиброза и тежка фиброза-цироза на черния дроб (F4).
Ориз. 3.1. Биопсия на черен дроб на пациент с CHC. Фиброза на порталните пространства с образуване на множество портално-портални и портално-септални връзки - умерена фиброза (F3). Оцветяване с хематоксилин-еозин, увеличение прибл. тези две групи пациенти значително преобладават. Дял на другитеварианти на фиброза е 2 пъти по-малко - F2 при 14 (8,49%) пациенти, F3 - при 24 (14,6%) пациенти, F4 - при 23 (13,9%) пациенти, т.е. честотата на цироза при пациенти с CHC в групата за наблюдение е 13,9%.
1. Пункционната биопсия е най-надеждният метод за in vivo диагностика на ранни форми на чернодробна цироза при пациенти с CHC, тъй като тази диагноза е поставена при повечето пациенти с цироза по време на анализа на биопсичния препарат.
2. При пациенти с CHC с умерена клинична симптоматика или без клинични прояви на заболяването, най-стабилните морфологични прояви на патологията са дистрофични промени - протеин-хидропична дистрофия и балонна дегенерация с различна тежест, открити в 100% от случаите. При някои пациенти не се наблюдава септална, мостовидна и интралобуларна некроза и възпалителна инфилтрация на порталните пространства. Детерминант при оценката на IGA от Knodell et al. (1981) е тежестта на дистрофичните промени в хепатоцитите. В допълнение, тежестта и разпространението на дистрофичните промени до голяма степен определя функционалното състояние на черния дроб.
3. Класификацията или скалата METAVIR е по-опростена и по-удобна, тъй като използва знаци, които се интерпретират от различни специалисти почти по един и същи начин и изисква по-малко време. Въпреки това, загубата на определено количество информация може да има отрицателно въздействие върху определянето на тактиката на лечение. Следователно опитът, натрупан при изследването на пункционни чернодробни биопсии при пациенти с CHC, показва целесъобразността на използването на две диагностични скали едновременно, като се вземат предвид най-значимите морфологични характеристики на CHC. Освен това е препоръчително да се премахне разликата в скалата на Knodell и да се използва оценка от две точкиморфологични промени, особено когато е необходимо да се сравнят различни методи на изследване. Препоръчително е да се определи нивото на чернодробна фиброза с помощта на скалата METAVIR.