СПЕЦИАЛНО ПРОЯВЛЕНИЕ НА ЧЕРВЕНА ПЛОСКА ЛИЧИНА В ДОЛИНАТА НА RTA - Пресслужба на KazNMU
Л.Я. Зазулевская, К.М.Валов
KazNMU, модул "Терапевтична стоматология"
Анализирани са данните за търсенето на консултация на пациенти с различни форми на лихен планус, възможните причини, клиничните прояви на заболяването, както и методите за неговата диагностика, лечение, грешки и усложнения.
Ключови думи: автоимунна теория, лихеноидна реакция, имунопатологично заболяване, синдром на Grynszpan, ерозивни и язвени лезии.
Лихен планус е хронично заболяване, съпроводено с възпалителен компонент и патохистологично изявяващо се с хиперкератоза, а клинично с поява на малки групирани папули върху отделни участъци от кожата и лигавиците. Изолираните лезии на лигавиците са по-редки, в около 25% от всички случаи на проява на LP.
Причините за заболяването не са напълно изяснени. Имаше различни теории за възникването на LP, най-популярните от които бяха вирусни, неврогенни и автоимунни.
Според съвременните концепции LP е автоалергична реакция на свръхчувствителност от забавен тип срещу някои антигени на базалния слой или собствената плоча на кожата и лигавиците. В LP никога не се откриват специфични автоантитела, но винаги има плътна инфилтрация на лимфоидни клетки в базалните слоеве на епитела и lamina propria (дермата). Отбелязано е, че типичната форма на LP придружава реакцията присадка срещу гостоприемник, което отново доказва значението на автоимунния фактор в развитието на заболяването.
Често LP може да бъде предизвикано от лекарства като злато, антималарийни средства, антиконвулсантилекарства и тетрациклинови антибиотици. В допълнение, в развитието на заболяването като цяло и във всеки конкретен случай се разграничават някои съпътстващи фактори, които очевидно също играят роля в патогенезата на заболяването. Най-значимите от тях са: 1) възраст и пол на пациентите: според наблюдения и средни статистически данни заболяването се среща по-често при жени на възраст 40-60 години в менопаузалния и постменопаузалния период; 2) неврологичният статус на пациентите: заболяването се проявява по-често при хора с лабилна психика, склонни към емоционален стрес, тревожност и канцерофобия; 3) наличието на съпътстващо хронично заболяване на вътрешните органи, по-специално на черния дроб, стомашно-чревния тракт, ендокринната система (описан е комплексът от симптоми - синдром на Grynszpan, заедно с LP, при който се наблюдават захарен диабет и хипертония); 4) локални травматични фактори от механичен, физикохимичен, химичен и биологичен произход, вкл. наличието на метални структури в устната кухина, особено разнородни, които могат да причинят галванизъм; остри ръбове на зъбите, некачествени пломби, контактни алергични реакции от забавен тип, микробен дисбаланс като дисбактериоза.
В някои случаи LP може да бъде резултат от всяка външна намеса върху тялото, като извратена реакция към съпътстващи метаболитни нарушения.
Клиничен пример 1. Пациент К., роден през 1992 г. приложен в отделението по терапевтична стоматология с оплаквания от дискомфорт и стягане, поява на белезникави участъци по цялата повърхност на устната лигавица. От анамнезата се установява, че пациентът е лекуван за остра миелоидна левкемия и е преминал няколко курса химиотерапия.Обективно лигавицата на венците, преходните гънки и алвеоларния процес имат белезникав вид поради мрежест модел под формата на извити бримки и завои. Тези лезии се разглеждат като лихеноидна реакция на устната лигавица в отговор на екстремно излагане на химиотерапевтични лекарства (Фигура 1).
Фигура 1 - B-та К. Лихеноидна реакция
Пациентите, търсещи консултация, могат да бъдат разделени на 3 групи: 1) пациенти с диагноза ЛП; 2) пациенти, лекувани дълго време от зъболекар, но без правилна диагноза; 3) пациенти, които вече са били подложени на адекватно лечение, но са кандидатствали за втори път с обостряне на заболяването.
Клинично върху кожата се разграничават пръстеновидни, атрофични, брадавични, пигментирани и булозни форми на LP. Елементите на лезията са по-често локализирани върху кожата на ръцете, задната част на ръцете, гърдите, корема и предната повърхност на краката. Цветът на обрива е дебел червен, синкав, понякога кафеникав, в центъра на отделни възли може да има пъпна депресия. Папулите могат да се слеят в големи плаки с диаметър до 1 см.
На лигавицата на устната кухина се разграничават типични, ексудативно-хиперемични, розово-язвени, булозни и хиперкератозни форми на заболяването. Патогномоничната характеристика на всяка от тези форми е наличието на множество скупчени малки папули с диаметър около 1,5 mm, сливащи се в модел (така наречената "решетка на Wickham"), често сравняван с модел на "морозен прозорец" или "лист на папрат". Ако типичната форма се усеща от пациента само като дискомфорт, усещане за стягане и грапавост на лигавицата, тогава сложните форми - ексудативно-хиперемични и ерозивно-язвени причиняват тежко страдание на пациента по време на хранене и говорене. Трябва да се помни, че ерозивно-язвена формаLP с продължително съществуване в устната кухина може да бъде злокачествен.
Фигура 2 - Типична форма на KPL.
Диагнозата на LP се усложнява от сходството му с други заболявания на устната лигавица: ерозивна и улцеративна форма на левкоплакия, алергични лезии, булозни дерматози, вторичен сифилис и прояви на системен лупус еритематозус. Във всички случаи, дори на фона на тежко възпаление, може да се види характерна картина на лихен планус. В допълнение, типичните LP папули дават характерен бяло-жълт блясък в лъчите на Wood, а когато се възприемат визуално, папулите имат белезникав цвят, което се обяснява с оптичния феномен на Тиндал (разсейване на светлината от колоид, съдържащ се в телата, образувани по време на смъртта на кератиноцитите).
Клиничен пример 2. Пациент Р., роден през 1969 г. потърси съвет с оплаквания от язвени лезии в устната кухина, силна болка по време на хранене и говорене. Страдащи от заболяването от година и половина, първият случай на изява на заболяването е свързан с поставяне на металокерамични мостове, емоционален стрес и обостряне на хроничен гастрит (фиг. 3).
Фигура 3 - Комбинацията от LP с десквамативен гингивит.
Обективно върху букалната лигавица от двете страни, предимно в задните отдели, върху хиперемираната и едематозна лигавица ясно се виждат големи полигонални ерозии, покрити с фибринозна плака. При по-подробно визуално изследване на фона на възпалението се открива характерен мрежест модел от много сливащи се малки папули.
Въз основа на оплаквания, анамнестични данни, обективен преглед и диференциална диагноза с други заболявания, пациентът е диагностициран сдиагноза "лихен планус, ерозивно-язвена форма". На пациента е предписана обща, локална и физиотерапия.
Фигура 4 - Б-ти Р., 43 години. Ерозивна и улцеративна форма на LP
Общото лечение включва противовъзпалителна, имуномодулираща, десенсибилизираща, седативна и възстановителна терапия. Локалното лечение се състои от антисептично третиране на елементите на лезията, разтваряне на фибринозния филм с помощта на протеолитични ензими, локално противовъзпалително лечение и назначаване на кератопластични лекарства за бърза епителизация на фокуса. Лазерната терапия е включена в комплекса на лечение след отшумяване на острото възпаление. На пациента е извършена последователна санация на устната кухина, която включва пломбиране на кариозни зъби и клиновидни дефекти, отстраняване на зъбни отлагания, кюретаж на пародонтални джобове. След постигане на положителна динамика пациентът е насочен за допълнителен преглед от интернисти.
По този начин лихен планус е доста сериозно заболяване, което интересува както дерматолозите, така и зъболекарите. Диагностиката и лечението на това заболяване представляват определени трудности поради неясна етиология, сходство с други кожни заболявания и заболявания на устната лигавица. Това е значението на необходимостта от познаване на клиничната картина, методите за нейната диагностика и лечение, което позволява да се избегнат възможни ятрогенни усложнения в хода на терапията.
1 Зазулевская Л. Я. Заболявания на устната лигавица. - 2010. - C. 172-186.
2 Churilov L.P. Механизми за развитие на зъбни заболявания. - М.: Медицина, 2006. - C. 222-227.
3 Боровски Е. В., Машкилейсон А. Л. Заболявания на устната лигавица.- М .: Медицина,1984. - 399 с.
4 Абрамова E.I. Червен лихен планус в устната кухина. — М.: 1996. — 19с.
Tyyin: Анализирани са възможните причини, клиничните прояви на заболяването, както и подробности за диагнозата, методите на лечение, грешките и усложненията на пациентите, които са се консултирали с различни видове червено плоско желязо.
Резюме: Анализирани са данни за посещения за консултативна помощ на пациенти с различни форми на лихен планус. Също така бяха анализирани възможни причини, клинични симптоми на заболяването, методи за диагностика и лечение, грешки и усложнения.