Сравнителна оценка на диодно-лазерната термотерапия и лазерната коагулация като методи за циклодеструкция

Статии. Работа със съдържание

Преглед на минали събития

Сравнителна оценка на диодно-лазерната термотерапия и лазерната коагулация като методи за циклодеструкция (експериментално изследване)

Проучихме възможността за постигане на циклодеструкция с помощта на биологичния ефект на термотерапията. В експеримент върху зайци са сравнени характеристиките на циклодеструктивните промени при използване на различни режими на лазерно излагане. Доказано е, че използването на транссклерална термотерапия за циклодеструкция е по-безопасно и може да бъде въведено в клиничната практика.

Сравнителна оценка на диодна лазерна термотерапия и лазерна коагулация като методи за циклодеструкция (експериментално изследване)

Проучена е възможността за постигане на циклодеструкция с помощта на биологичния ефект на термотерапията. В експериментите върху зайци са сравнени особено разрушителните промени при използване на различни режими на лазерно облъчване. Показано е, че методът на транссклералната термотерапия за циклодеструкция е по-сигурен и може да бъде въведен в клиничната практика.

Лечението на рефрактерната глаукома (РГ) е актуален проблем на съвременната офталмология. Тъй като пациентите, страдащи от болезнена рефрактерна глаукома от различни форми, често имат тежка съпътстваща (офталмологична и соматична) патология, неперфориращи методи за въздействие върху цилиарното тяло, които чрез потискане на производството на воден хумор могат да постигнат аналгетичен и хипотензивен ефект [1-3].

Един от съвременните методи за въздействие върху цилиарното тяло с цел намаляване на производството на вътреочна течност е диодно-лазерната транссклерална контактна циклодеструкция, която,набирайки все по-голяма популярност, той практически измества метода на криоциклодеструкция поради сравними резултати, както и висока поносимост и безопасност [1, 2, 4-6].

Въпреки това, с високата си (до 98,7%) ефективност [4], диодно-лазерната транссклерална контактна циклодеструкция може да бъде придружена от развитие на различни усложнения, като:

следоперативно възпаление - от реактивен иридоциклит (75,5%) до фибринозен увеит (10-19%);
хифема (3,3-11,4%);
хемофталм (0,5-4%);
епителни дефекти на роговицата (2-3%);
атония на зеницата (29%);
хипотония (0,8-18%);
субатрофия на очната ябълка (0,8-3,5%).

Най-вероятно повечето усложнения, особено хеморагичните, са свързани с предозиране на лазерно лъчение. Предозирането може да бъде показано от така наречения симптом на "щракване". Същността на това явление е моменталното превръщане на водата в пара във фокуса на поглъщане на лазерна енергия, което освен увеличаване на обема на веществото води до образуване на ударни и звукови вълни. Везикулите най-вероятно се образуват в пигментния епител, покриващ процесите на цилиарното тяло [4, 8]. Така че, когато диодно-лазерната транссклерална контактна циклодеструкция се извършва по известни методи (P = 0,8-2,5 W, t = 1-6 секунди) [4, 6, 8, 9], настъпва коагулация на тъканите на цилиарното тяло, което в 71,3% (до 97% при пациенти със силно пигментирани ириси) е придружено от симптом на "щракане" (поп-корн ефект), което показва s вапоризационно механично разкъсване на тъкан [10]. Поради това вътреочните кръвоизливи се срещат в 11,4% [4], което може да усложни следоперативния ход и да ограничи използването на тази техника при зрящи очи.

Въпреки това според даннитеВ проучване на 180 офталмологични хирурзи в Обединеното кралство, използващи диодно-лазерна транссклерална циклокоагулация (P = 1,0-3,0 W, t = 0,5-2,5 секунди), 20% от респондентите считат появата на симптом на „щракване“ за необходимо условие за достатъчна експозиция, а 6% от респондентите смятат появата на до 10 „щраквания“ за доста безопасно. Въпреки това, по-голямата част от респондентите (75,2%) са склонни да намалят силата на лазерното излагане, когато се появи симптом на "щракване" [11].

Появата на биоефекти на механична вапоризация, придружена от симптом на „щракване“, според нас е свързана със сложността на индивидуалното дозиране на лазерната енергия във всеки конкретен случай, тъй като резултатът зависи от много фактори, като степента на пигментация на цилиарното тяло, дебелината на склерата, силата на отпечатъка, техническите характеристики на лазерния връх и др.

Един от съвременните методи за лечение на неоплазми на хориоидеята е транссклералната термотерапия. Ефектът от термотерапията се основава на комбинация от обемна хипертермия на тумора в диапазона 45-65 ° и коагулация на интратуморни съдове. Известно е, че при провеждане на транссклерална термотерапия (P=0,5 W, t=60 секунди) деструкцията на туморната тъкан настъпва на дълбочина 4,12±0,43 mm и ширина 2,5±0,27 mm. В същото време симптомът на "щракване" не е регистриран във всеки случай и патоморфологично разкрива разрушаването на туморната тъкан под формата на нейната некроза без признаци на механично разкъсване [12].

От наша гледна точка интерес представлява възможността за постигане на циклодеструкция и следователно облекчаване на болката и нормализиране на офталмотонуса, използвайки изключително немеханичния биологичен ефект на термотерапията, което беше целта на нашата работа.

Материали и методи

Експериментът е проведен върху зайци от породата Чинчиладвата пола с тегло 1,5-2,0 кг с кафяви ириси. Отглеждането на животните и провеждането на опити се извършват в съответствие с Правилата за работа с лабораторни животни (Заповед № 755 от 12 август 1977 г. на Министерството на здравеопазването на СССР).

Диодно-лазерна циклодеструкция е извършена на 20 заека (на 40 очи), като се използват различни комбинации от мощност на лазерно лъчение и време на експозиция. Направени са 20 апликации на 0,5 mm от лимба на всяко око (фиг. 1). В същото време броят на „щракванията“ за всеки режим беше записан като процент.

За да моделираме метода на диодно-лазерна транссклерална контактна циклокоагулация (DLTCC), ние се фокусирахме върху данните на A.B. Качанов, който показа, че симптомът "щракане" се появява в 71,3% от случаите. Като се вземат предвид анатомичните особености на заешкото око, ние избрахме такава комбинация от мощност и продължителност на експозицията, при която симптомът на „щракване“ беше записан със сравнима честота. Оптималните параметри на транссклералната термотерапия на цилиарното тяло (TSTT CT) бяха определени от нас по-рано, като се използва експериментален фантомен модел, създаден за симулиране на биологичните ефекти на взаимодействието „лазерно лъчение – биологична тъкан“ [13]. Въз основа на литературни данни и наши собствени изследвания използвахме:

в I група - техниката на непрекъснато облъчване с мощност на лазерното лъчение 0,6 W и експозиция 3 s (1,8 J);

във II група - методът на продължително облъчване с намалена мощност на лазерното лъчение - 0,3 W и експозиция 16 s (4,8 J).

След 1 ден животните се извеждат от експеримента чрез изкуствена въздушна емболия, извършва се енуклеация и цилиарното тяло се изследва чрез макроскопско изследване с фоторегистрация и сканираща електронна микроскопия.

Резултати и дискусия

Според честотата на регистриране на симптома "щракане" в експериментални групи с различни режими на циклодеструктивно въздействие са получени следните резултати:

— в експериментална група I симптомът „щракане“ е регистриран при 71,14% от приложенията;

- във II опитна група - при 11,7% от приложенията.

Според нас такава честота на прилагане на биологичния ефект на механичното изпаряване в експериментална група I се дължи на факта, че използваният в него режим на лазерно излагане надвишава възможностите за термична релаксация на тъканите. В същото време възможностите за топлопроводимост на тъканите на цилиарното тяло и локалното отстраняване на топлина стават достатъчни, за да намалят значително честотата на механичните биологични ефекти във втората експериментална група.

Според резултатите от биомикроскопията при всички животни и в групи I и II след 1 ден се открива смесена инжекция и съответно в 50 и 45% от случаите се отбелязва умерено изразена хемоза. В допълнение, и в двете групи, при 80 и 75% от наблюденията, се открива опалесценция на влагата на предната камера с приблизително еднаква (умерена) интензивност. Преципитати, задна синехия не са открити в нито един случай. В опитна група I в един случай (5%) е открита смесена хифема с височина до 3 mm. По този начин, според данните от биомикроскопията, няма значителни разлики в групите експериментални животни, които са претърпели циклодеструктивни ефекти, използвайки сравняваните режими.

Фигура 1. Експериментална техника

При макроскопско изследване на очни препарати на зайци от експериментална група I, огнищата на разрушаване на цилиарното тяло, възникнали в зоните на лазерно излагане, изглеждаха като избледняващи фокуси със закръглена форма с диаметър 1,33 ± 0,21 mm (Таблица 1). На прегледс леко увеличение в рамките на огнищата на разрушаване се разкрива значително разрушаване на структурата на цилиарните процеси, докато в повечето случаи (70%) в центъра на огнищата на унищожаване са записани области на разкъсване на цилиарното тяло под формата на тъканен дефект с диаметър до 0,2 mm, през който се визуализира подлежащата склера. В 80% от случаите са отбелязани кръвоизливи на местата на разкъсвания, докато точно в половината от случаите откритите кръвоизливи са ограничени до границите на дефекта на цилиарното тяло - „малки“ кръвоизливи, докато в останалите случаи са регистрирани „големи“ кръвоизливи, които надхвърлят дефектите на цилиарното тяло. Прави впечатление и наличието на забележима разлика в размера на огнищата на деструкция (от 0,95 до 1,62 mm) (фиг. 2).

Фигура 2. Фокуси на деструкция в първата експериментална група. Виждат се дефекти в цилиарното тяло (A), "малък" кръвоизлив (B), "голям" кръвоизлив (C), огнища на разрушаване на цилиарното тяло с различни диаметри (D-E)

Във втората експериментална група на макропрепаратите огнищата на деструкция изглеждат като зони на избледняване на процесите на цилиарното тяло с диаметър 1,35±0,07 mm (фиг. 3). Единичните разкъсвания съответстват на огнищата на разрушаване, придружени от симптом на "щракване". Подробно изследване на тези огнища с помощта на операционен микроскоп привлече вниманието към факта, че повечето от разкъсванията са открити в огнищата на разрушаване, донякъде изместени към плоската част на цилиарното тяло и в местата на изтъняване на склерата, което е характеристика на структурата на фиброзната капсула на окото на заек.

Фигура 3. Фокуси на деструкция във II експериментална група с единичен повърхностен кръвоизлив (А)

По този начин, при липса на статистически значими разлики (P> 0,05) в размерите на огнищата на циклодеструкция в сравняванитегрупи, трябва да се отбележи, че в експериментална група I те се различават помежду си в по-широки граници (стандартно отклонение съответно 0,21 и 0,07 при условия на нормално разпределение на показателя), отколкото в експериментална група II, където те практически не се различават един от друг, както по размер, така и по интензитет.

Симптомът на "щракване" се проявява морфологично чрез зона на разкъсване на тъканта на цилиарното тяло, много често по цялата му дебелина и съответно в повечето случаи е придружено от кръвоизливи.

Характеристики на морфологичните промени в двете експериментални групи