Стандарти за медицинско обслужване какво е задължително и какво се препоръчва Медицина и фармация -
Тема: Стандартизация на медицинската помощ
Източник: сп. "Здраве" № 05 2013 Автор: A.V. Кочубей, д-р мед. науки, проф. кафене обществено здраве и здравни грижи GBOU VPO MGMSU им. ИИ Евдокимов от Министерството на здравеопазването на България
… Спазването от медицинските организации на единните изисквания за качество на медицинската помощ е един от критериите за оценка при провеждане на съответния преглед и при упражняване на държавен контрол върху качеството и безопасността на медицинските дейности.
Не по-малко важна функция на Стандартите е да определят обема на медицинската помощ, която се предоставя безплатно на пациента по Програмата за държавни гаранции. Стандартите разграничават това, което държавата финансира от това, което не финансира.
Стандартите гарантират, че определеният от тях размер на помощта ще бъде предоставен на пациента безплатно във всяка медицинска организация, участваща в изпълнението на Програмата за държавни гаранции. В този случай формата на собственост или ведомствена принадлежност на медицинската организация няма значение.
ВажноПри определени условия медицинските грижи, включени в Стандарта, може да не се предоставят безплатно. И напротив, в някои случаи помощ, която не е включена в Стандарта, може да бъде предоставена безплатно!
В съответствие с чл. 80 от Закон № 323FZ, при предоставяне на медицинска помощ по Държавните гаранционни програми, предоставянето на медицински услуги, предписването и употребата на лекарства, включени в списъка на жизненоважни и основни лекарства (VED), медицински изделия, кръвни съставки, медицинско хранене, включително специализирани продукти за медицинско хранене, не подлежат на заплащане за сметка на лични средства на гражданите.медицински показания в съответствие със стандартите за медицинско обслужване.
Същото важи и за лекарства, медицински изделия и специализирани продукти за здравословно хранене, които не са включени в съответния стандарт за медицинска помощ, но се предписват при наличие на медицински показания (индивидуална непоносимост, по здравословни причини) по решение на лекарската комисия.
Важно!Наличието на медицински показания е едно от условията за предоставяне на безплатна медицинска помощ на или над Стандарта
Стандартът включва медицински услуги, включени както в програмата за задължително медицинско осигуряване, така и в списъка на видовете високотехнологични медицински грижи (наричани по-долу HMC).
Застрахователното покритие на основната програма CHI се установява въз основа на Стандартите. Въпреки това ВМП не е включена в основната програма на ЦЗИ, тя се финансира от федералния бюджет и бюджетите на субектите на България и се предоставя безплатно само на граждани на Руската федерация.
Важно!Медицинските услуги, включени в Стандарта и в списъка на видовете ЗЗД, могат да се предоставят безплатно само на граждани на България, а медицинските услуги, включени в Стандарта и в основната програма на ЗЗО, могат да се предоставят на всички осигурени лица по ЗЗО (включително чужди граждани и лица без гражданство)
Лекарствата, включени в Стандарта, се предоставят безплатно при оказване на първична здравна помощ в дневен стационар и по спешност, специализирана медицинска помощ (включително високотехнологична), спешна медицинска помощ (включително специализирана линейка) и палиативни грижи в стационар. При оказване на медицинска помощ в амбулаторни условия лекарствата, посочени в Стандарта по Държавната гаранционна програма (т.е.безплатни) не се предоставят.
Що се отнася до списъка с лекарства, стандартът може да включва всички лекарства, регистрирани в България. В същото време, в съответствие с чл. 80 от Закон № 323-FZ, при предоставяне на медицинска помощ в дневна болница и в болнични условия, лекарствата, включени в списъка на жизненоважни и основни лекарства, се предоставят безплатно.
Също така, лекарства, които не са включени в списъка на жизненоважни и основни лекарства, се предоставят безплатно, когато се заменят поради индивидуална непоносимост, по жизнени показания. В последния случай лекарствата се предоставят безплатно по решение на лекарската комисия (дори и да не са включени в стандарта) ...
Териториална програма за държавни гаранции за безплатно предоставяне на медицинска помощ на гражданите Териториалните програми за държавни гаранции могат да включват допълнителни медицински услуги, които не са установени от стандартите. В този случай лицата, получаващи медицинска помощ по такава териториална държавна гаранционна програма, ще получат безплатно по-голямо количество медицинска помощ от предвиденото в стандартите по държавната гаранционна програма.
Ако териториалната програма за държавни гаранции не предвижда предоставяне на медицински услуги, надвишаващи стандарта, тогава пациентът ги плаща (например като част от доброволното медицинско осигуряване).
Критиците на стандартите често говорят за влошаване на качеството на грижите, тъй като според тях лекарят е ограничен до медицинските услуги, съдържащи се в стандартите ...
Освен това чл. 73 от Закон № 323-FZ, който определя задълженията на медицинските работници, е предписано да предоставят медицинска помощ в съответствие с квалификацията, длъжностните характеристики и служебните задължения.
По този начин,Стандартите изпълняват две важни функции: първо, те определят обхвата на медицинската помощ, който гарантира нейното качество, и второ, обхвата на медицинската помощ, която се предоставя безплатно. Стандартите гарантират "икономично качество" - грижата да бъде висококачествена, но в същото време рационална и обмислена.
Важно!Не е възможно стандартът да се използва като инструмент, който се използва директно при заплащане на медицински грижи, предоставени от организация
Би било необходимо да се разработят стандарти за всяка нозология, като се вземат предвид вида и условията на грижа, тежестта на заболяването, етапът на курса и т.н., което може да увеличи броя на стандартите до десетки хиляди. Прилагането на такъв брой тарифи би било изключително трудно.
Развитието на медицинската наука и технологии е свързано с постоянно актуализиране на стандартите - промяна на списъка на медицинските услуги, лекарства и други компоненти, включени в тях. Това налага промяна в цената на стандартната тарифа.
Стандартът съдържа медицински услуги, предоставянето на които се извършва по медицински причини. Назначаването на медицинска услуга само въз основа на експертното мнение на лекар заплашва умишлено намаляване на размера на грижите, за да се намалят разходите за предоставяне на медицински грижи.
В същото време стандартната тарифа включва плащане за всички компоненти, включени в нея. Медицинската организация запазва възможността да отнесе случая на помощ към по-скъп стандартен тариф (например поради различна оценка на тежестта).
Важно!Стандартите са трамплин за преминаване към по-рационален инструмент за заплащане на болничната помощ - финансиране на диагностично свързани (клинико-статистически) групи заболявания (наричани по-нататък ДСГ)
DRG - система за класифициране на случаите на болнична помощ въз основа на причисляване към определена група заболявания. Назначаването на случай на DRG се извършва, като се вземат предвид основната диагноза, диагнозата според ICD X, извършената интервенция, възрастта и пола на пациента, състоянието му при изписване, наличието на съпътстващи заболявания или усложнения.
DRG плащането е проспективна система за плащане, която използва предварително определено плащане „за завършен случай“ или тип цена, което взема предвид всички разходи, направени при предоставянето на грижи в болница. Методът на плащане DRG позволява да се установи връзка между вида на пациента, който получава грижи в болницата, и направените разходи. DRG отчитат клиничните и икономически компоненти, които влияят на разходите за предоставяне на медицинска помощ.
DRG като система за плащане за грижи, предоставени в болници и спешни отделения, е разработена в Съединените щати, за да се определи сумата на плащането, при условие че пациентите във всяка група са клинично сходни и всяка група пациенти изисква подобно ниво и количество грижи.
Системата за плащане на DRG насърчава медицинската организация да контролира разходите си. Размерът на плащанията към болниците за оказаната помощ се определя предварително чрез приписване на случая на конкретна група DRG.
Размерът на средствата, изплатени на болницата за всеки пациент, е произведение от две стойности: „стандартизираната“ сума за хоспитализация и коефициентът на корекция, определен за тази DRG. Колкото по-висока е стойността на корекционния коефициент, толкова по-голяма е сумата на плащането.
Болницата може да спечели допълнителни приходи, като предоставя грижи по-ефективно и икономично, или в обратния случай да загуби пари. За качеството на медицинската помощ се наричатвнимавайте за здравните власти и застрахователните компании. Смята се, че плащането на DRG предотвратява „срива“ на програмите за здравно осигуряване.
Програмата за държавни гаранции за 2013 г. и за планирания период 2014 и 2015 г. е предвидено, че при заплащане на медицинска помощ, предоставена в рамките на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване в стационарни условия, се използва и методът на плащане за завършен случай на лечение на заболяване, включено в съответната група заболявания (включително клинични и статистически групи заболявания).
Съгласно препоръките цената на един случай на хоспитализация в болница (ССХ) за ДСГ или група клиничен профил (КПГ) е равна на произведението от базовата ставка за финансиране на болничната помощ и коригиращия коефициент за заплащане на ДСГ или КПГ (като интегриран коефициент на плащане за тази група случаи).
Основната ставка за финансиране на болнична медицинска помощ се определя въз основа на общия размер на средствата за финансова подкрепа на болничната медицинска помощ съгласно стандартите, установени от териториалната програма CHI, и честотата на хоспитализациите във всяка медицинска организация, за всяка CSG или CPG, за всяка възрастова група ...
Този подход противоречи на принципа за изграждане на платежна система, базирана на DRG. Освен това пилотният проект на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на България показа, че реалните разходи за предоставяне на медицинска помощ в субектите на България са значително по-ниски от разходите за лечение, заложени във федералните стандарти.
Според нас изчисляването на цената на случаите на лечение на дадено заболяване по метода, предложен в препоръките, няма да промени сегашната ситуация, когато цената на лечението на едно и също заболяване в различните региони на България е различна.
Предложен коефициент на нивопредоставянето на болнична медицинска помощ ще консолидира съществуващата разлика във финансовото осигуряване на болничната медицинска помощ на различните нива на медицинска помощ (областно, градско, областно). Получаването от някои институции на по-малко от други институции ще доведе до невъзможност за постигане на същите стандарти по качествен начин.
Коефициентите за корекция съществуват в системата на DRG, но се прилагат за специални институции с по-високо ниво на качество на медицинската помощ (например клиники на медицински университети).
Използването на съществуващите Стандарти като основен начин за определяне на стойността на Държавно гарантираната програма е недопустимо, тъй като ще изисква значителни административни и финансови ресурси, както и време за разработване на Стандарти за всички заболявания, актуализиране на Стандартите и контрол върху тяхното изпълнение.
Програмата за държавни гаранции се формира, като се вземат предвид процедурите за предоставяне на медицинска помощ, основани на стандартите, както и като се вземат предвид характеристиките на възрастовия и полов състав на населението, нивото и структурата на заболеваемостта на населението на Руската федерация въз основа на медицинската статистика.
Използването на статистически данни за заболеваемостта при изчисляване на размера на финансирането на стандартите както за първична, така и за специализирана медицинска помощ ще доведе до необосновано увеличение на разходите за Държавната гаранционна програма.