Студени лезии на краката
Студеното нараняване на ходилото е сравнително често срещано, особено в северните райони на страната, където е основната причина за инвалидност сред населението. На действието на студа са изложени на първо място откритите и недостатъчно изолирани части на тялото. В 70-80% от случаите измръзват краката, по-рядко ръцете, ушите, бузите, носа, челото.
Измръзването на краката рядко е резултат от прякото действие на температурния фактор. При по-голямата част от пациентите увреждането на тъканите възниква в резултат на исхемия, циркулаторна некроза и реактивно възпаление.
В патогенезата на измръзването основно значение имат съдовите нарушения, които възникват в резултат на постоянен и продължителен вазоспазъм, както и тромбоза на микросъдове.
От своя страна тези промени водят до нарушаване на микроциркулацията в засегнатите от студа тъкани и тяхната некроза.
Отделно се отделят последствията от хронично студено увреждане, така наречената студена ангиотрофоневроза. Тяхната поява е свързана с увреждане на симпатиковата част на нервната система, която участва в регулирането на състоянието на микроциркулаторното легло и тъканния трофизъм. Изследвания на Г.А.Орлов и др. (1980), които изучават характеристиките на хроничните студови увреждания в условията на Севера, показват, че студената ангиотрофоневроза възниква при продължително излагане на недостатъчно защитени части на тялото с ниска положителна температура и висока влажност. Появяват се и след еднократно, но интензивно измръзване или многократно силно втрисане на ходилата и пръстите. Най-често ангиотрофоневротични симптоми на краката се наблюдават при скейтъри, скиори, рибари, моряци, т.е. при хора, работещи във влажни и студени условия.
Клиничните прояви на студено увреждане се определят от ефекта върху засегнатите тъкани на кракаредица фактори (ниска температура, влажен въздух, време на експозиция). Много е трудно да се определи точно тежестта на измръзване в първите дни от престоя на жертвите в болницата, въз основа само на клинични данни. Промените в тъканите, засегнати от студ в първия момент след нараняване, често са обратими и при правилно лечение тъканите могат да възстановят своята жизнеспособност.
Разширена клиника на студено нараняване се наблюдава в реактивната фаза на измръзване, обикновено на 4-5-ия ден след настинка, а често и по-късно. При определяне на тежестта на увреждане на тъканите на стъпалото със студ, те използват общоприетата класификация на измръзване, добре позната на лекарите. Трудности могат да възникнат при установяването на диагнозата "траншейно стъпало". Известно в мирно време като "миньорски крак" и други имена, това заболяване има отличителни черти, които често се тълкуват като проява на синдрома или болестта на Рейно.
Окопното стъпалое заболяване, което се основава на студов неврит и артериит, развиващо се в резултат на втрисане и ограничаване на кръвообращението поради принудителното положение на стъпалото. Най-важните етиопатогенетични фактори на това заболяване са принудителното положение на тялото и продължителният престой на краката в студени и влажни условия. Заболяването протича бавно с постепенно засилване на болката, мускулна слабост в долните крайници, подуване на краката и глезенните стави, трофични промени. При преглед и усещане на крака се наблюдава промяна в цвета на кожата (бледа в началните етапи и цианотична с дълъг процес), отслабване и след това изчезване на пулса на големите артерии на крака, повишено изпотяване, чупливост и удебеляване на ноктите,ожулвания, язви по кожата. Заболяването често води до развитие на гангрена на пръстите на краката.
При студена ангиотрофоневроза се наблюдава характерен клиничен симптомокомплекс. Развитието му се извършва не само в северните райони, но и в климата на средната зона, ако човешката дейност е дългосрочно свързана с чести студени тръпки [Borovkov S.A., Baer E.K., 1986].
Пациентите се оплакват от повишена чувствителност на краката към студ, различни видове болка, отбелязвайки "скованост", "болка", "тъпота", "изтръпване" в краката. При затопляне и особено през нощта болката често се засилва и става болезнена.
Характерни признаци на заболяването: студени крака, промяна в цвета на охладените крайници от ярко червено или цианотично в острата фаза до синьо-лилаво, сиво-синьо или бледо розово в хроничния стадий.
Заболяването обикновено засяга и двата крайника, но често симптомите на заболяването могат да се наблюдават едновременно върху ръцете и други открити части на тялото. В напреднали случаи се развива синдром на вегетативно-чувствителен полиневрит, има намаляване на мускулната сила на крайниците, особено на ръцете, скованост, деформация на ставите на пръстите. S.A. Боровков и E.K. Bayer разкриват комбинация от фактори, допринасящи за развитието му при това заболяване, основните от които са нарушения на неврохуморалната система за регулиране на съдовия тонус, декомпенсация на микроваскулатурата, дълбоки промени в нервите. При рентгеново изследване при много пациенти в костите на краката и ръцете се открива изразена остеопороза, периоститни явления и деформираща артроза.
След изясняване на диагнозата, лечението на пациентите се извършва, като се вземат предвид идентифицираните промени.
Лечението на малцовата антиотрофоневроза започва с общомерки (промяна на професията и условията на труд на пациентите, топли обувки, хигиена на краката). Основните цели на лечението са облекчаване на болката, премахване на микроциркулаторните нарушения и възстановяване на функцията на краката. За тази цел се използват паравертебрални блокади с алкохол върху вокаин, физиотерапия (UVR, магнитотерапия, дарсонвализация), вазодилататори, масаж, топли вани за крака, редуващи се с хладни (20-22 ° C) за 3-5 минути. Пациентите трябва да ограничат пушенето, да избягват охлаждане. Пациентите подлежат на диспансерно наблюдение. Лечението на измръзване на краката - обемът и естеството на терапевтичните мерки - се определя от тежестта на увреждането на студената тъкан.
За предотвратяване и лечение на ранни прояви на измръзване в клиничната практика широко се използват терапевтични мерки за подобряване на кръвоснабдяването и трофизма на всички тъкани на стъпалото. Повечето хирурзи, когато оказват първа помощ на жертвите, препоръчват да се избягва активно затопляне на измръзнал крайник. Най-добри резултати се постигат чрез обездвижване на крайника и налагане на топлоизолираща превръзка от всеки подръчен материал до пълното възстановяване на чувствителността и появата на усещане за топлина.
За облекчаване на спазъм на периферните съдове и подобряване на микроциркулацията, 10 ml 0,25% разтвор на новокаин, 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин и 1 ml 1% разтвор на никотинова киселина се инжектират ежедневно в продължение на 4-5 дни във феморалната артерия на засегнатия крайник. В същото време се провежда антикоагулантна терапия: 5000 единици хепарин се прилагат интравенозно в 20 ml 0,25% разтвор на новокаин 4-6 пъти на ден под контрола на системата за коагулация на кръвта. В необходимите случаи хепаринотерапията се комбинира с интравенозни инжекции на фибринолизин в доза от 20 000-40 000 IU.
За подобряване на реологичните свойствакръв при измръзване на крака III-IV степен дневно в продължение на 5-7 дни, реополиглюкин се прелива в доза 400-800 ml. Цялостното лечение на пациенти в ранните етапи след получаване на студено нараняване на крайниците позволява да се елиминира причината за развитието на необратими промени в тъканите, да се възстанови тяхната жизнеспособност и по този начин да се намали броят на ампутациите. Същите мерки, но извършени на жертвата на по-късна дата, с изразени некротични промени, не могат да предотвратят ампутацията на увредения сегмент или да намалят нивото му.
Необходимостта от хирургично лечение на измръзване възниква при тежка тъканна некроза, когато демаркационната линия е ясно дефинирана. Най-икономичното изрязване на некротични тъкани се извършва, за да се запази възможно най-голямото пънче на крака. При измръзване на стъпалото от II степен се опитват да не отстраняват мехурите, те само се пробиват и съдържанието се изсмуква. Зоните на измръзване, лишени от епидермис, се покриват със салфетки с мехлем Вишневски, емулсия на синтомицин или други мехлеми с антисептици или антибиотици.
Хирургия на стъпалото Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев