Субфасциално лигиране на перфорантни вени
Клапната недостатъчност на перфорантните вени на крака е основната връзка в патогенезата на образуването на трофични нарушения при хронична венозна недостатъчност. Съответно, основният метод за лечение на трофични разстройства е елиминирането на ниския вено-венозен рефлукс. За да направи това, през 1938 г. Линтън предложи операцията на субфасциално лигиране на перфорантни вени, извършена чрез широк разрез. Впоследствие са разработени две модификации на интервенцията в зависимост от местоположението на разреза - по медиалната (операция на Linton) или задната (операция на Felder) повърхност на крака. Основният недостатък на тази интервенция е разрезът в зоната на трофичните разстройства, което почти винаги води до зарастване на рани чрез вторично намерение и образуване на груб белег. Естествено, такава операция е придружена от дълги периоди на инвалидност, продължителна (6-8 месеца) рехабилитация.
Развитието на ендоскопските техники направи своите корекции в решаването на този проблем. През 1985 г. Hauer извършва ендоскопска субфасциална дисекция на перфорантните вени на крака. За тази интервенция той използва торакоскоп, който въвежда в субфасциалното пространство през разрез по медиалната повърхност в горната трета на крака. Придвижвайки торакоскопа надолу по субфасциалното пространство, той пресече перфорантните вени под пряк зрителен контрол.
След първите успешни операции започва бързото развитие на различни ендоскопи, инструменти и устройства за тази интервенция. Терминът "субфасциална ендоскопска перфораторна хирургия (SEPS)" е директно предложен от P.Gloviczki от Mayo Clinic, който разработва тази операция в детайли в началото на 90-те години на ХХ век.
Има два подхода към SEPS. Това е използването на двупункционна троакарна техника и инструменти, използвани в лапароскопията и използването на еднопункционна техника и специални инструменти. Индикации за SEPS
Основната индикация за извършване на ендоскопска субфасциална дисекция на перфорантни вени е тяхната недостатъчност, с образуването на нисък вено-венозен шънт и развитието на трофични нарушения на тъканите на краката.
Относителна индикация за използването на тази техника е наличието на множество (повече от четири) некомпетентни перфориращи вени без трофични тъканни нарушения с цел подобряване на козметичния резултат и радикална операция. Ако има по-малко от четири некомпетентни перфоратора, обикновено се извършва тяхното супрафасциално лигиране.
Предоперативно изследване на пациенти
Всички пациенти с разширени вени във всеки етап се подлагат на пълен клиничен преглед с добре познати функционални тестове. Освен това считаме за необходимо извършването на ултразвуково ангиосканиране на всички пациенти с хронична венозна недостатъчност. Тази техника позволява да се оцени състоянието на дълбоките и повърхностните венозни системи, перфориращите вени. В предоперативния период при това изследване е препоръчително да се маркират некомпетентни перфориращи вени, което улеснява търсенето им по време на операция, особено при тежка тъканна индурация.
Необходима апаратура за субфасциално лигиране на перфорантни вени
Във всяка техника разглеждаме използването на артериален турникет на средната трета на бедрото, за да създадем сухо поле в субфасциалното пространство. Най-удобно за това е използването на маншет на K. Storz за дозирана компресия.съдове в бедрото.
Троакарни техники SEPS
В момента считаме за най-рационално използването на два 5 mm троакара. Съответно се използва 5 мм ендоскоп с директна оптика. Местоположението на троакарите не се различава от описаното по-горе - първият разрез се прави по медиалната повърхност на подбедрицата в горната трета, вторият е по-близо до задната повърхност на подбедрицата и малко по-ниско. Прави се първият разрез с дължина 1-2 см, фасцията се ексфолира от подлежащите мускули по тъп начин. Първият троакар е инсталиран, раната около него е запечатана. След това под визуален контрол чрез пункция се поставя втори 5 мм троакар. Този троакар се използва за извличане на субфасциалното пространство и перфорантните вени. Вената обикновено се изолира с помощта на дисектор, докато е необходимо да се изолира напълно вената, отделяйки я от понякога придружаващия нерв и артерия. Понякога може да се използва ножица за изолиране на вената. След това вената трябва да бъде изрязана. Има два варианта за това. Възможно е да се използва 5 mm клипс апликатор (или многократно използваем единичен от PPP или еднократен многократен от Auto Suture). Предимството на този метод е пълната надеждност при блокиране на вената. Ако диаметърът на вената е по-голям от дължината на скобата, се използва методът на „последователно изрязване“. Друг съвременен метод е коагулацията му с апарат Liga Sure. За да направите това, след изолиране на перфориращата вена, тя се улавя от дисектора на апарата Liga Sure, коагулира се и след това се разделя. Максималният диаметър на перфорантните вени, които коагулирахме с апарат Liga Sure, беше 10 mm. Така се постига пълна хемостаза. Най-важната характеристика на този апарат е, че съдът се запечатва чрез създаване на биощипка от тъканите на съдоватастени без образуване на струпеи. Важно е липсата на чужди тела в субфасциалното пространство с пълна надеждност на хемостазата.
След ревизията на субфасциалното пространство се отстранява газта, отстраняват се троакарите. Раните се зашиват със задължително зашиване на фасцията. След това се извършва еластична превръзка на крайника и едва след това се отстранява турникетът.
Използване на специални устройства за SEPS
За интервенция в субфасциалното пространство се използва специална тръба с работен канал, през който се въвеждат ендоскопът и работните инструменти. Най-известните тръби на фирмите „К. Щорц“, „Р. вълк. Ние използваме PPP тръби. Нека се спрем на техниката на операцията, предимствата и недостатъците на този инструмент.
Тръбите, произведени от K. Storz и R. Wolf, са кухи цилиндри с дисекционна маслина в края, през която се вкарва ендоскопът. Диаметърът на маслината е различен за различните фирми и варира от 17 до 20 мм. Инструментът е с кръгло напречно сечение и следователно този диаметър рядко позволява манипулация директно в глезена и в ретромалеоларното пространство.
Следващата особеност на тръбите K. Storz и R. Wolf е използването на извит ендоскоп с работен канал. Този ендоскоп е много специфичен, не се използва в други области на хирургията и има много висока цена.
Тръбните инструменти също имат свои собствени характеристики. Така че компанията "K. Storz" използва дълги (40 см) инструменти с диаметър 5,5 мм, което не им позволява да се използват в други области на ендохирургията. Компанията идва с апликатор за щипки с абсорбируеми щипки, но използването им има своите ограничения. Щипката има ключалка, която работи, ако диаметърът на съда не надвишава 5 мм. Ако съдътповече, тогава клипът просто не се затваря. Не успяхме да поставим абсорбируема скоба върху 7 mm вена. Съответно, при наличие на големи перфорантни вени, те трябва да бъдат коагулирани, което не е напълно надеждно. В комплекта на фирма „Р. Апликаторът с клипс Wolf" не е включен и се предполага, че са коагулирани вени с всякакъв диаметър.
Използване на PPP тръби
Отчитайки недостатъците на чуждестранните комплекти, описани по-горе, PPP разработи две нови тръби с комплекти инструменти SEPS. И двата имат елипса в сечението си, което позволи намаляването на размерите.
Първата тръба се разширява донякъде към проксималния край и има ширина около 17 mm и дебелина 7-8 mm. Тази обвивка позволява използването на стандартен 5 mm ендоскоп и удължени 5 mm ендохирургични инструменти, използвани във всички области. В допълнение, компанията е създала удължен 5 мм апликатор за клипс, който ви позволява да поставите титаниеви скоби върху вените. Ако ширината на вената е по-голяма от дължината на щипката, щипките могат да се поставят последователно една след друга с дисекция на вената.
Втората тръба включва използването на извит ендоскоп с диаметър 5 mm без работен канал (фирма Eleps), което направи възможно намаляването на ширината на устройството до 12 mm. Може да използва стандартни (неразширени) инструменти и най-важното - дисектора на апарата Liga Sure, което прави интервенцията почти перфектна.
За интервенция в субфасциалното пространство се прави разрез на кожата, подкожната тъкан и фасцията в горната трета по медиалната повърхност на подбедрицата с дължина 2-3 см. Фасцията се отлепва по тъп начин от мускулите и се вкарва тръба в субфасциалното пространство. В бъдеще има варианти за намеса. Възможно е под визуален контрол да се създаде тунел до глезена, а след това и при отстраняванеапарат за извършване на странично сцепление. В същото време стават видими перфорантни вени. Накрая те се изолират от околните тъкани с помощта на дисектор или специална дисекционна бухалка. След това, в зависимост от диаметъра, те се подстригват или коагулират, след което се пресичат. Така последователно се ревизира цялото субфасциално пространство и се пресичат перфорантните вени. Друга възможност е последователно да се изолира всяка вена и да се трансектира (след изрязване или коагулация). Кой метод да използваме, смятаме, че не е основен. Единственият отрицателен момент при използването на втората опция е необходимостта от честа смяна на инструмента.
В зависимост от вида на лечението на перфорантните вени, те трябва да бъдат изолирани от околните тъкани на различна дължина. При използване на биполярна коагулация или апарат Liga Sure вената трябва да бъде изолирана най-малко 3-4 mm. При използване на щипки вената се разкрива възможно най-далеч от отвора във фасцията до мястото на влизане в мускула. От мястото на поставяне на щипката до нивото на пресичане на вената трябва да останат поне 1,5-2 mm от венозната стена, в противен случай съществува голям риск от изплъзване на щипката.
В края на интервенцията тръбата се отстранява, раната се зашива и се извършва еластична превръзка на крайника.
Предимството на това устройство е възможността за извършване само на един разрез, няма нужда от запечатване на раната, за да се създаде високо газово налягане в субфасциалното пространство. В оригиналната техника изобщо не се подава газ, но ние считаме за необходимо постоянно да се подава газ под ниско налягане, който да продухва през ендоскопа и да го предпазва от „замъгляване“.
По този начин, с всеки метод на намеса нав субфасциалното пространство перфорантната вена трябва да бъде сигурно запушена. Най-добрият метод е неговата коагулация с помощта на апарата Liga Sure. В същото време се наблюдава надеждна хемостаза при всеки диаметър на съда. Ние считаме използването на този апарат за метод на избор. Единственият познат ни недостатък е цената на устройството и консумативите. Имаме опит от 12 интервенции на перфорантни вени с апарат Liga Sure - във всички случаи е постигната пълна хемостаза. Максималният диаметър на перфориращите вени е 10 mm.
Използването на биполярна коагулация осигурява надеждна хемостаза само с диаметър на вената до 4-5 mm. При по-голям диаметър хемостазата не винаги е надеждна. При откриване на вена с по-голям диаметър използваме PPP клип апликатора – в този случай клипсите се поставят поетапно, с последователно пресичане на вената. В този случай се постига надеждна хемостаза, но чуждите тела остават в субфасциалното пространство.