Съвети за оценка на зрителното поле
Дефектите на зрителното полеса важен симптом на много очни и нервни заболявания. За съжаление, когато се описват тези дефекти, често има объркване в термините и тълкуването.
2. Какво представляват дефектите на зрителното поле?
Загуба на определена част от периферното зрение, чийто характер зависи от нивото на увреждане на зрителните пътища. Дефектът на зрителното поле се описва с термина хемианопия (от гръцките корени hemi - половина; an - отсъствие и opsis - зрение), ако обхваща половината от зрителното поле на всяко око, или квадрантна хемианопия, ако покрива зрителните полета на всяко око.
3. Каква е анатомичната структура на зрителните пътища?
Без познаване на доста сложната структура на зрителните пътища е невъзможно да се разбере клиничното значение на дефекта на зрителното поле. Зрителното поле може условно да се раздели на дясна и лява половина. Всяко око получава информация и от двете.
Импулсите, произхождащи от зрителните рецептори на ретината, се предават по аксоните на зрителния нерв. Последните частично се пресичат при оптичната хиазма (хиазма), образувайки оптичния тракт, заобикалят междинния мозък и достигат латералното геникуларно тяло, където образуват синапси. Аксоните, излизащи от латералното геникуларно тяло във формата на ветрило, се отклоняват в дълбините на бялото вещество на теменните и темпоралните лобове като визуална радиация и достигат до зрителната зона на кората на тилния лоб.
Важно е да запомните, че изображението е обърнато: в носната половина на ретината на дясното око се появява изображение на дясната половина на панорамата, т.е. темпоралната половина на зрителното поле, докато в темпоралната половина на ретината на дясното око се появява изображение на лявата страна на панорамата, т.е. носова половина на панорамата. Следователно изображенията, които се появяват в носната половина на ретината на дясното око и темпоралнатаполовината отляво, до голяма степен съвпадат и съответстват на същата половина на панорамата, тази, която се намира вдясно от въображаемата равнина, която пресича панорамата на нивото на носа.
Поради всички тези кръстосвания, прехиазматичната лезия е по същество загуба на едното око, тъй като и двете половини на зрителното поле падат, но само в едното око. Напротив, увреждането на оптичната хиазма води до хемианопия и в двете очи (например, когато се прекъсне пътя на импулсите от носните половини на ретината, възниква битемпорална хемианопия). И накрая, при постхиазмални лезии се появява дефект на зрителното поле и в двете очи, но от една и съща страна.
Зрителната радиация образува изпъкнала дъга, която първо навлиза в темпоралния лоб (примката на Майер), след това се връща в париета и завършва в тилната. Лезиите на темпоралния лоб, включващи бримката на Майер, водят до левостранна хемианопия на горния квадрант. Лезиите, включващи париеталната част на оптичната радиация, водят до едностранна (в този случай лявостранна) хемианопия в долния квадрант.
И накрая, увреждането на кората на тилния лоб (визуалната зона) води до едностранна хемианопия, спестявайки областта на макулата поради голямата степен на нейната проекция в кората и нейното кръвоснабдяване от клонове на няколко артерии.
4. Как се изследват зрителните полета?
Има два метода - статичен и динамичен. Диагностичната им точност е еднаква. И двете са силно специфични, но не са чувствителни, особено при предни и хиазмални лезии (виж по-долу).
•Статичен метод: лекарят сяда на разстояние 1 m от пациента, моли го да затвори едното си око с ръка, а с другото да погледне в противоположното око на лекаря. След това лекарятза кратко време държи един или два пръста на протегната ръка във всеки от 4-те квадранта на зрителното поле и моли субекта да каже колко пръста вижда. В действителност два квадранта често се тестват едновременно по едно и също време, тъй като пръстите попадат и в двата. По този начин лезиите се откриват на нивото на париеталния лоб, тъй като пациентът вижда обекта само в една, противоположна половина на зрителното поле. След това изследвайте зрителното поле на другото око.
•Динамичният методсе припокрива със статичния метод. Разликата е, че лекарят непрекъснато, но много бавно движи пръстите си от периферията на зрителното поле към центъра и моли пациента да каже кога вижда пръстите. След идентифициране на дефект в зрителното поле трябва да се определи дали той е разширен вертикално или хоризонтално (вижте по-долу).
5. Как се класифицират дефектите на зрителното поле?
По локализацияувреждане на зрителния анализатор: • Преден (прехиазмен) - следствие от лезии на ретината и зрителния нерв. • Задни (хиазмални и постхиазмални) - следствие от лезии на мозъка, улавящи зрителния тракт, оптичното излъчване и кората.
6. Каква е разликата между дефектите на предното и задното зрително поле?
• Предните дефекти засягат едното око и обикновено се простират през средната линия до противоположната страна на зрителното поле.
• Задните дефекти са двустранни, но не излизат отвъд средната линия. Битемпоралната хемианопсия обикновено е хиазмална лезия, докато хомонимната хемианопсия е постхиазмална лезия (вижте по-долу).
7. Какви са причините за дефекти в зрителното поле?
Те зависят от местоположението на лезията: • Прехиазмалните дефекти се причиняват от очни лезии (глаукома, емболия на ретиналната артерия, оптичен неврит). • Хиазмалните дефекти се причиняват от лезии на хипофизната жлеза (обикновено тумори). • Постхиазмалните дефекти се дължат най-вече на лезии на кората (темпорален, париетален или окципитален лоб). • Лезиите на зрителния тракт са редки и представляват само 5% от постхиазмалните дефекти.
8. Какво трябва да се направи, ако се установи дефект в зрителното поле на едното око?
Проверете зрителното поле на другото око. Дефектите в зрителното поле на едното око, като правило, се дължат на неговите заболявания, т.е. прехиазмална, докато дефектите на зрителното поле и на двете очи се дължат на мозъчни лезии, т.е. хиазмална или постхиазмална.
9. Какви са другите характеристики на прехиазмалните (очни) дефекти на зрителното поле?
По правило тези дефекти засягат само зрителните полета на едното око, придружени са от намаляване на зрителната острота, промени в зеницата и (или) ретината (анормална реакция на зеницата, атрофия на диска на зрителния нерв или увеличаване на централната му депресия, друзи, лезии на ретината). В допълнение, дефектът на зрителното поле обикновено се простира през средната му линия до противоположната страна, тъй като нервните влакна, излизащи от темпоралния полукръг на ретината, навлизайки в оптичния нерв през неговия диск, разположен от назалната страна на ретината, пресичат средната линия.
10. Кои са основните видове прехиазмални дефекти?
(1) Дъговидни дефекти, дължащи се на малки лезии на влакната на зрителния нерв и (2) хоризонтални дефекти с ясна хоризонтална граница, причинени от обширни лезии на влакната на зрителния нерв.
11. Какво представлява рязкото стесняване на зрителното поле и какви са причините за него?
Това е една от формите на дефект на предното зрително поле, състояща се в концентрична загуба на по-голямата част от периферията на зрителното поле (т.наречено "тубулно зрение" - пълна противоположност на централната скотома - загуба на централната част на зрителното поле при запазване на неговата периферия). Трябва да се отбележи, че и двата прехиазматични дефекта се намират в зрителното поле на едното око и обикновено се простират отвъд средната линия. Те обикновено се причиняват от напреднала глаукома, пигментен ретинит и други по-редки заболявания и дори влошаване. Нецентралната скотома обикновено се свързва с увреждане на нервните влакна, излизащи от макулата.
12. Какво представляват хиазмалните дефекти на зрителното поле?
Това са битемпорална хемианопия.
13. Какво представлява битемпоралната хемианопсия?
Загуба на темпоралните половини на зрителните полета на двете очи. По правило се причинява от тумори в оптичната хиазма (при деца - глиоми и краниофарингиоми, при възрастни - аденоми на хипофизата).
14. Какво представляват постхиазмалните дефекти на зрителното поле?
Това е хомонимна хемианопсия или квадрантна хемианопсия и на двете очи, при която зрението извън дефекта не е засегнато, реакцията на зеницата остава нормална и не се откриват промени в ретината (вижте по-долу).
15. Какво е омонимна хемианопия?
Това е загуба на половината от зрителното поле на двете очи от една и съща страна, т.е. ако на лявото око хемианопсията е темпорална (пролапс на лявата половина), то на дясното око е назална (също пролапс на лявата половина). Хомонимната хемианопсия обикновено е постхиазмална, поради увреждане на оптичния тракт, оптичната радиация и особено на зрителния кортекс.
16. Какви са причините за хемианопсията на долния и горния квадрант?
Лезии на париеталния кортекс (хемианопсия на долния квадрант) или темпоралния (горенквадрант хемианопсия) споделя. Такива лезии по-често причиняват пълна хемианопия. Трябва да се отбележи, че най-честата причина за изолирана хомонимна хемианопсия е увреждане на кората на тилния лоб, обикновено исхемичен инсулт, а комбинациите с хемипареза, афазия и особено асиметричен оптокинетичен нистагъм са лезии на париеталния лоб.
17. Какво представлява асиметричният оптокинетичен нистагъм?
Хоризонтален нистагъм, който може да бъде предизвикан, като се помоли субектът да погледне вертикално висяща лента, която бързо се движи пред очите му, първо в едната посока, след това в другата. Обикновено амплитудата на нистагъма в двете посоки е еднаква. Асиметрията показва лезия в париеталния лоб, което обикновено намалява величината на нистагъма, предизвикан от движението на лентата от страната на лезията.