Съвременни методи за лечение на витилиго с използване на кортикорстероиди
S. Radakovic-Fijan (2001) предписва преднизолон в доза 0,3 mg/kg дневно в продължение на 2 месеца. Изразен ефект под формата на пълна репигментация на огнищата е отбелязан при 65% от пациентите с витилиго, при които заболяването е продължило не повече от 2 години. В резултат на употребата на преднизолон 5 mg / ден в продължение на 6 месеца, 90% от пациентите спират прогресията на заболяването, възстановяване на пигментацията се наблюдава при 67% от пациентите.
Резултатите от тези проучвания показват високата ефективност на системната стероидна терапия, но редица противопоказания и висок риск от странични ефекти и усложнения не позволяват този метод да се използва широко, особено в педиатричната практика.
Положителен клиничен ефект се наблюдава при включването на лекарства с имуномодулиращ ефект в комплексната терапия. Така че употребата на полиоксидоний доведе до възстановяване на нормалния цвят на кожата при пациенти с общи и ограничени форми на витилиго. ТЯХ. Korsunskaya (2004) успешно използва домашното лекарство Glutoxim, което принадлежи към класа на тимопетините и има антиоксидантен ефект, модулиращ ефекта върху вътреклетъчните процеси на тиоловия метаболизъм. В продължение на няколко десетилетия се използва и в някои случаи все още се използва комплексна терапия с витамини от група В, фолиева киселина в комбинация с микроелементи (цинк, мед) и ултравиолетово облъчване. На фона на терапията не са открити изразени клинични промени. Патогенетичните основания за употребата на витамини на пациента също са съмнителни, частична репигментация на отделни огнища се наблюдава само при 8% от пациентите. Предвид възможните усложнения и странични ефекти, този метод все още не е намерил по-широко приложение.
В продължение на няколко десетилетия се използва и в някои случаи все още се използва комплексна терапия с витамини от група В, фолиева киселина в комбинация с микроелементи (цинк, мед) и ултравиолетово лъчение. На фона на терапията не са открити изразени клинични промени. Съмнителна и патогенетична обосновка за употребата на витамини.
Терапевтични алгоритми Muscalu A.S. и др. (2008) препоръчват използването, като се вземе предвид клиничната форма на витилиго, продължителността на заболяването и тежестта на психо-емоционалните промени, които са се развили на фона на заболяването. При деца цялостните подходи за лечение на витилиго включват употребата на локални стероиди, псорален, витикс (антиоксидант) и ултравиолетово В облъчване и антидепресанти. Изборът на продължителност, доза зависи от клиничната форма на витилиго.
Използването на локални стероиди за витилиго е обичайно в Европа и САЩ, но употребата на тези лекарства за дълго време (поне 3 месеца) се препоръчва за малки лезии и има ограничения за определени области на кожата (клепачи, големи гънки, генитална област), където кожната атрофия се развива най-бързо и често. Дългосрочната употреба на локални стероиди в периорбиталната област повишава риска от глаукома и катаракта. В проучвания на учени е установено, че 0,1% крем хидрокортизон-бутират, 0,05% крем клобетазол пропионат, крем, съдържащ 50 mg / g калциумпотриол, имат фотозащитен ефект, но дори при продължителна външна употреба в комбинация със слънчева светлина, те не предизвикват канцерогенен ефект, поради което могат да се използват в комбинация с фототерапия при пациенти с витилиго.
Авторите наблюдават повишаване на действието на клобетазол в комбинация сестроген.
Методът за локално приложение на аналози на простагландин Е2, участващи в пролиферацията на меланоцитите, се нарича иновативен. При експеримент върху мишки е установено, че прилагането на PgE2 върху кожата води до увеличаване на броя на меланоцитите. В резултат на това при 62% от пациентите се наблюдава поява на изразена репигментация, при 25% от пациентите се наблюдава умерено изразена репигментация и при 12% от пациентите - леки промени. Проучването на клиничната ефикасност на локалния PgE2 продължава, тъй като полученият положителен ефект се счита за значим.
В момента има голям брой публикации за резултатите от употребата на пимекролимус и такролимус, нестероидни инхибитори на провъзпалителни цитокини при различни форми на витилиго. Тридесет и пет пациенти с витилиго под 30-годишна възраст бяха включени в проучване за изследване на клиничната ефикасност на 0,1% такролимус маз, прилаган върху лезии два пъти дневно в продължение на 3-6 месеца. При 7 пациенти са наблюдавани блестящи резултати и е отбелязана пълна репигментация в лезиите, при 24 пациенти е имало частична репигментация на големи лезии (пигментацията се възстановява с 50-75%) и пълно възстановяване на нормалния цвят на кожата при малки лезии, при трима пациенти не са открити положителни промени, но рязката граница между депигментирана и нормално оцветена кожа изчезна, само един пациент не се повлиява от лечението. Авторите отбелязват също, че лезиите по лицето, гърдите и срамните устни се репигментират най-бързо.
Win Z., Costigan J., Bhat J., Abdullah A. (2009) провеждат ретроспективен анализ на резултатите от лечението на витилиго при деца с такролимус маз (протопик) през 2007-2008 г. 100% репигментация на всички лезии е наблюдавана при 19 от 24 пациенти, частична репигментацияотбелязано при 4 деца и само 1 дете не е получило никакви положителни резултати. Авторите подчертават, че терапията с такролимус трябва да е продължителна, поне 4 месеца. Този метод на лечение не включва допълнителни лекарства и UV лъчи.
В момента може да се използва комбинация от калципотриол крем със слънчеви бани. 38 пациенти с витилиго, при които площта на лезията е била не повече от 20% от повърхността на кожата, са прилагали крем с калциумпотриол веднъж дневно вечер, на следващия ден пациентите са били слънчеви бани за 10 минути до 10 сутринта в продължение на 6 седмици. При 12 пациенти се наблюдава пълна репигментация в лезиите, при 13 пациенти - частична, а при 13 - липса на резултат от комбинираното лечение.
Фототерапия. Експериментални изследвания в областта на фотобиологията демонстрират различните ефекти на ултравиолетовите лъчи в комбинация с различни вещества, както и тяхното участие в меланогенезата и целесъобразността на тяхното използване. Експериментът установи, че процитеинът е потенциален инхибитор на тирозиназата и потенциален антиоксидант, а витамин С намалява транспорта на меланин в кератиноцитите.
PUVA терапията се използва широко към днешна дата за лечение на витилиго. Използват се различни фотосенсибилизатори: пувален, метоксален, оксоролен, аммифурин. В своята работа учените са показали, че на фона на PUVA терапията се наблюдава репигментация поради повишена митоза в меланоцитите чрез освобождаване на ендотелин-1 в кръвния поток. Учените, използващи PUVA терапия, наблюдават бърза (1-2 месеца) репигментация при 50-75% от пациентите.
Въпреки широката популярност на PUVA терапията в различни модификации, има добре известни странични ефекти и противопоказания, които ограничават използването на UVR и PUVA.Най-често сред страничните ефекти на UVR се отбелязват сърбеж, персистираща еритема, тежка суха кожа, както и катаракта и канцерогенни ефекти. При PUVA терапия се наблюдават главоболие, диспепсия, сърцебиене, суха кожа, фотодерматитни явления и дълготрайни странични ефекти - неравномерна пигментация на кожата, лентиго, хипертрихоза, епидермална дегенерация, ониходистрофия, до онихолиза, кератоза, рак на кожата, катаракта, нарушена чернодробна и бъбречна функция, индуциране на автоимунни процеси, прояви на имун. потискащо действие. В същото време привличат внимание ясните ограничения за PUVA терапията - индивидуална непоносимост към фотосенсибилизатори, остри стомашно-чревни заболявания, захарен диабет, тиреотоксикоза, хипертония, остри и хронични заболявания на черния дроб, бъбреците, кръвта, сърцето, централната нервна система, различни неоплазми, туберкулоза, HIV инфекция, бременност и кърмене, катаракта, повишена фоточувствителност.
Корейски изследователи показват положителни резултати както с UVB, така и с ексимерен лазер (перифоликуларна репигментация се наблюдава съответно при 42,2% и 51,3%) след 12 седмици лечение. В заключение те заключават, че успешното лечение до известна степен зависи от местоположението на обрива, възрастта на пациента, продължителността на заболяването, скоростта на отговор на радиацията, т.е. ако се появят признаци на репигментация в ранните етапи на фототерапията, тогава може да се очаква пълно възстановяване на нормалния цвят на кожата в облъчените огнища на депигментация. Група други изследователи използваха ексимерен лазер два пъти седмично, общо 30 процедури на курс, облъчвайки депигментирани лезии по главата и гърдите при пациенти от 0 до 60 години. Авторите смятат, че най-добриятрезултатите са получени при млади пациенти, без други странични ефекти, освен хиперпигментация около зоните на облъчване. Лазерната фототерапия и по-специално ексимерният лазер с дължина на вълната 308 nm има редица предимства пред останалите методи. Възможността за ясно дозиране, по-малкото противопоказания отварят перспективи и изискват допълнително проучване.
Високата ефективност на комбинираната фототерапия се отбелязва от много изследователи. При избора на метод за фототерапия и комбинирани модификации е необходим индивидуален подход, като се вземат предвид разпространението, продължителността на заболяването, възрастта и възможните странични ефекти. Във всички случаи се очаква дългосрочно - над 3-6 месеца - скъпоструващо лечение.
Хирургично лечение на витилиго
Продължава търсенето на възможни хирургични лечения на витилиго с най-малко усложнения. Наблюденията показват, че хирургичните методи имат най-висока ефективност в сравнение с други, достигайки 92% възстановяване на нормалния цвят на кожата. Препоръчва се да се прибягва до хирургични методи в случаи на стабилно витилиго, включително сегментно, вулгарно, генерализирано, акрофациално, рефрактерно към традиционните методи на лечение. Предлага се да се оцени стабилността на процеса по следните критерии:
- липсата на нови огнища на депигментация или увеличаване на площта на съществуващите огнища за период от една до 3 години;
- липсата на феномена Koebner;
- пробната трансплантация е златният стандарт за определяне на стабилността на процеса и ефективността на лечението: тестът се счита за положителен, ако репигментацията се простира отвъд автоприсадката с 1 mm или повече за период от 3 месеца.
Въпреки това, в някои случаи, когатоположителен тест не показва стабилността на процеса, следователно неговата надеждност и универсалност са под въпрос.
Досега у нас не е използвана трансплантация на суспензия от култивирани меланоцити и кератиноцити, въпреки че този оперативен метод е най-перспективен и ефективен. Суспензията, получена след съвместното култивиране на кератиноцити и меланоцити, се инжектира в огнищата на депигментация. Предимство на подхода на култивиране е, че in vitro разширяването на клетките може значително да намали площта на кожния капак, използван за подготовка на присадката.
Има и други опции, които улесняват живота на пациент с витилиго - това е декоративна маскираща козметика и микропигментация (татуировка). Сложността на тези методи се състои в избора на необходимия тон на пигмента, постоянното използване на козметика, безпокойството, когато козметиката свърши и търсенето, изпробването и изживяването на иновативни разработки в тази област. Микропигментацията е инвазивен метод за въвеждане на пигмент, чийто тон също може да бъде труден за съпоставяне. Освен това пигментът избледнява след известно време и се налага коригиране/дефектни зони.
По този начин, изучавайки литературните данни, става ясно защо все още няма ясни алгоритми за лечение на различни форми на витилиго и много от предложените методи са насочени само към елиминиране на козметичен дефект, че има голям брой възможности за лечение на витилиго, много от които имат сериозни ограничения за употреба, висок риск от усложнения и странични ефекти.
Въпреки откриването на нови възможности за изследване на нарушената пигментация, единен поглед върхупричини и механизми на развитие на депигментация. Защо при някои пациенти в продължение на десетилетия има 1-2 стабилни огнища на депигментация, докато при други на фона на видимо благополучие и благополучие се появяват свежи депигментирани зони.