Съвременни подходи за рехидратираща терапия на инфекциозна диария при деца uMEDp

Статията се занимава с проблема със синдрома на дехидратация, който се развива при остра инфекциозна диария при деца. Дадени са подходи за коригиране на дехидратацията с помощта на орална рехидратация. Доказана е ефективността на хипоосмоларните разтвори.

Острите чревни инфекции (ОЧИ) все още са на второ място в структурата на инфекциозната заболеваемост при децата. В Европа се регистрират от 0,5 до 1,9 епизода на инфекциозна диария годишно при деца под тригодишна възраст [1, 2].

При инфекциозна диария тежестта на състоянието на пациента се определя от наличието и тежестта на редица патологични симптоми. По-специално, говорим за общ инфекциозен синдром (треска, интоксикация, летаргия), синдром на дехидратация (токсикоза с ексикоза), синдром на метаболитна ацидоза, синдром на локални промени (диария, повръщане, метеоризъм, чревна пареза).

Причината за честа дехидратация (ексикоза) при деца се счита за анатомични и физиологични особености, които причиняват бързо нарушаване на адаптивните механизми и развитие на декомпенсация на функциите на органите и системите в условията на инфекциозна патология, придружена от загуба на вода и електролити.

Синдромът на дехидратация при деца, пациенти с умерени и тежки форми на остър вирусен гастроентерит е свързан със значителна некомпенсирана загуба на течност с повръщане и необичайни изпражнения. В резултат на това влошаването на централната и периферната хемодинамика, развитието на патологияпромени във всички видове метаболизъм, натрупване в клетките и междуклетъчното пространство на токсични метаболити и тяхното вторично въздействие върху органи и тъкани. Доказано е, че основната причина за синдрома на дехидратация е ротавирусният гастроентерит [3–5].

Алгоритъмът за лечение на остри чревни инфекции при деца включва основно въздействие върху макроорганизма, насочено към коригиране на водно-електролитните нарушения и елиминиране на патогена. Патогенетичната терапия се счита за основна: рехидратация, диетична терапия, ентеросорбция и употреба на пробиотици [6]. При водниста диария експертите на Световната здравна организация (СЗО) (2006) признават абсолютно доказана ефективност само на две терапевтични мерки - рехидратация и адекватно хранене [1, 6]. Има мнение, че за всеки специалист, а не само за педиатър, лечението на ОИ не е трудно.

Както показва нашият опит (преподавателски и експертен), за съжаление най-много грешки се допускат по време на рехидратиращата терапия. Дори при парентерално приложение на течност за спиране на дехидратацията, в повечето случаи изчислението на необходимата течност или липсва, или е неправилно. При орална рехидратация изчислението изобщо не се извършва. Но най-впечатляващият факт е, че дори със солиден опит в практическата работа лекарите от различни специалности не разбират защо рехидратиращата сол трябва да се разтваря в строго определен обем течност, защо е невъзможно да се смесват глюкозо-солеви и безсолни разтвори. Не е тайна, че случаите на неоправдана инфузионна терапия не са необичайни, тъй като законните представители на детето или медицинският персонал не искат да затруднят себе си при провеждането на орална рехидратация или нямат ефективни средства за това.

Преди да се пристъпи към коригиране на дефицита на течности при AII, е необходимо да се определи степента на дефицит на течности и количеството на патологичните загуби. Опитахме се да анализираме различни подходи за оценка на степента на синдрома на дехидратация: традиционния подход на българските педиатрични инфекционисти и анестезиолози-реаниматори и широко използваните критерии на СЗО и ESPGHAN / ESPID (Европейско дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене - Европейска асоциация по детски инфекциозни болести - Европейска асоциация по детски инфекциозни болести) (200). 8, 2014 г.). Тежестта на синдрома на дехидратация се оценява главно чрез процента на загуба на телесно тегло (Таблица 1). Използвайки критериите на СЗО, оценявайки степента на дехидратация, можете незабавно да определите дефицита на течности (Таблица 2).

Няма универсални лабораторни тестове, които могат да оценят тежестта на дехидратацията. Целта на определяне на тежестта на дехидратацията е количеството на дефицита (в ml) за последващо попълване. Оценката на тежестта на дехидратацията според клиничните данни е, разбира се, субективна. За тези цели ESPGHAN препоръчва използването на скалата за клинична дехидратация CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 точки - без дехидратация, от 1 до 4 точки - лека дехидратация, 5-8 точки съответстват на умерена и тежка дехидратация (Таблица 3) [7].

Преди да започнете лечението на дете с инфекциозна диария, е необходимо внимателно да съберете и анализирате историята на заболяването, да оцените тежестта на състоянието. Особено внимание се обръща на честотата, консистенцията, приблизителния обем на изпражненията, наличието и честотата на повръщане, възможността за прием на течности (обем и състав), честотата и скоростта на диурезата, наличието или отсъствието на треска. Задължителноопределяне на телесното тегло преди лечението. По време на терапията се води строг запис на обема на приетата и отделена течност (претегляне на пелени и пелени, измерване на обема на повръщането, инсталиране на урологичен катетър и др.).

Интегриран подход към диагностиката на синдрома на дехидратация V.V. Курек и А.Е. Kulagina (2012) (Таблица 4) е лесна за изпълнение, позволява избягване на грешки при оценката на степента на дехидратация, както и провеждане на рехидратираща терапия без заплаха от усложнения [8].

Синдромът на дехидратация се проявява със загуба на вода и електролити, като количествената загуба може да бъде различна. В зависимост от това дехидратацията се разделя на хипертонична, хипотонична и изотонична. Повишените нива на кръвния протеин, хемоглобина, хематокрита и еритроцитите са често срещани при всички видове, но понякога са нормални при изотонична дехидратация.

Хипотонична (дефицитна на сол, извънклетъчна) дехидратация настъпва със значителна загуба на електролити (натрий, калий), наблюдавана в случай на преобладаване на повръщане над диария. Загубата на соли води до намаляване на осмоларитета на плазмата и движението на течността от съдовото легло в клетките (вътреклетъчен оток). Жаждата е умерена. Външните признаци на дехидратация са слабо изразени: кожата е студена, бледа, влажна, лигавиците не са толкова сухи, голям фонтанел хлътва. Характерно е понижение на плазмените нива на натрий с 9 CFU. Силициевият диоксид има сорбиращ, регенериращ ефект в чревния лумен, т.е. осигурява допълнителен детоксикиращ ефект. Малтодекстринът осигурява по-нисък осмоларитет на разтвора и има бифидогенен ефект. Добавянето наLactobacillus rhamnosusGG към рехидратиращия разтвор гарантира препоръчан високоефективен и безопасен пробиотичен щам(с високо ниво на доказателства) ESPGHAN за лечение на инфекциозна диария при деца [7]. Както е известно, щамътLactobacillus rhamnosusGG е устойчив на киселинната среда на стомаха, има висока адхезивна способност към епителните клетки, изразена антагонистична активност срещу патогенни и опортюнистични микроорганизми, повлиява производството на противовъзпалителни цитокини и се характеризира с висок профил на безопасност [16, 17].

Резултатите от проучвания, проведени от V.F. Uchaikin, потвърди високата ефективност на Regidron bio при инфекциозна диария, както водниста, така и осмотична. Употребата на Regidron bio води до по-бързо облекчаване на симптомите на дехидратация, интоксикация, коремна болка, метеоризъм и нормализиране на характера на изпражненията [18]. В допълнение,Lactobacillus rhamnosusGG спомага за нормализиране на количеството лактобацили и ентерококи в червата, но не повлиява нивото на анаероби и Е. coli (Таблица 8).

Нашият собствен опит с употребата на Regidron bio при 40 деца с вирусен гастроентерит показа по-бързо облекчаване на диарията и най-важното - високо придържане към терапията. 90% от пациентите, които са получили Regidron bio, са използвали целия разтвор, предписан за деня. Сред пациентите (30 души), които са получили разтвор с нормален осмоларитет, само 40% могат да изпият целия изчислен обем разтвор на глюкоза-сол. Предимствата на Regidron bio включват добри органолептични свойства.

Следователно оралната рехидратация е основното лечение на инфекциозна диария при деца. Важно е да се оцени правилно степента на дехидратация и да се използват рехидратиращи разтвори с намален осмоларитет.

При лечение на гастроентерит при деца, ентералнорехидратацията е ефективна в повечето случаи. Ефективността на такава терапия в някои отношения превъзхожда парентералната рехидратираща терапия [19, 20].