Съвременните "стандарти" за красота и злоупотребата с диуретици
При общуването с пациента се обръща внимание на прекомерната загриженост за поддържане на идеалното телесно тегло. Често това се дължи на естеството на професионалната дейност, така че употребата на диуретици без лекарско предписание е по-често срещана сред танцьори, модели, фитнес инструктори и др. Диуретиците се злоупотребяват, като правило, от млади жени и юноши, но в тази група пациенти може да има жени в зряла възраст, както и мъже (рядко).
Дозата на лекарствата, използвани в този случай, може да бъде много голяма - от няколко броя до десетки таблетки дневно, а "опитът" от неразрешено от лекаря приемане на диуретици (и / или лаксативи) може да бъде години и дори десетилетия. Пациентите, които посещават нефролог или общопрактикуващ лекар със соматични заболявания, причинени от продължителна употреба на диуретици, очевидно са само „върхът на айсберга“.
Сценарият за развитие на зависимост от диуретици в типичните случаи е следният: млади жени, които са прекалено загрижени за поддържането на „идеално“ телесно тегло или болезнено възприемат появата на „торбички“ под очите, с лека паст на лицето сутрин (включително след ядене на солени храни и алкохол предния ден), за първи път приемат малка доза диуретик. Диурезата (количеството отделена урина за определен период от време) се увеличава, пастозността изчезва, но следза известно време след приема на диуретик диурезата намалява и отново се появява пастозност или оток, което е разбираемо, тъй като натриурезата (прекомерно отделяне на натрий в урината в сравнение с нормата) активира системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS), един от ефектите на която е задържането на натрий (и, следователно, вода) с намаляване на диурезата. Уплашени от намаляване на диурезата, пациентите, вместо да чакат естественото увеличение на дневния обем на урината след спиране на стимулацията на RAAS, приемат следващата доза диуретик. В същото време предишната доза за незабавно увеличаване на диурезата често не е достатъчна и броят на приетите таблетки постепенно се увеличава. Ако диуретиците и лаксативите се отменят бързо, пациентите започват да задържат течност със съответните симптоми - появата на оток, задух и бързо увеличаване на телесното тегло. При някои пациенти отокът продължава дори при продължаване на приема на диуретици, което се дължи на преобладаването на компенсаторните механизми за поддържане на натрий и вода в организма над действителния диуретичен ефект на лекарствата. Това състояние се нарича псевдоидиопатичен оток или оток, предизвикан от диуретици, и се дължи на стимулирането на RAAS от постоянната употреба на диуретици. Така се образува порочен кръг: водният баланс става зависим от постоянния прием на диуретици поради активираната RAAS, а постоянната употреба на диуретици от своя страна поддържа активираното състояние на тази система.
По правило пациентите, приемащи диуретици, се оплакват от наддаване на тегло и оток, но при преглед обикновено не се открива значителен оток, освен в случаите, когато голяма доза диуретици се отменя незабавно. Кръвното налягане при тези пациенти обикновено енормално или ниско. Много пациенти имат електролитни нарушения - хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипокалцемия, хипофосфатемия. Различни симптоми могат да бъдат свързани с хронична хипокалиемия: психо-емоционални разстройства, парестезия на лицето и крайниците или хиперестезия, мускулна слабост, рабдомиолиза (разрушаване на клетките на мускулната тъкан), полиурия-полидипсия (повишено отделяне на урина - повишена жажда), нарушен въглехидратен толеранс, нарушения на сърдечния ритъм. Хипокалиемичните промени в ЕКГ под формата на инверсия на Т-вълната и депресия на ST-сегмента могат да симулират миокардна исхемия, но те изчезват след въвеждането на калиеви добавки и нормализирането на нивото на калий в кръвния серум. Възможно е дори да се развият епизоди на хипокалиемична парализа. Електролитните нарушения, придружени от продължителен неконтролиран прием на диуретици и лаксативи, водят до развитие на нарушения на костната тъкан, понякога клинично изразена остеопороза.
При продължителна употреба на диуретици (диуретици) може да се развие хроничен тубулоинтерстициален нефрит поради персистираща хипокалиемия и евентуално повтарящи се епизоди на остър лекарствено-индуциран тубулоинтерстициален нефрит. При някои пациенти, които злоупотребяват с диуретици, има влошаване на бъбречната функция, което може да се прояви като остра бъбречна недостатъчност (ARF). Добре известно усложнение на диуретиците е подаграта. Диуретиците предизвикват хиперурикемия чрез увеличаване на тубулната реабсорбция на урат. Този ефект е най-изразен, когато загубата на натрий и вода поради прием на диуретик причинява намаляване на обема на циркулиращата кръв. Различните диуретици имат различни ефекти върху бъбречната обработка на уратите: мощните бримкови диуретици (фуроземид, торасемид) причиняватподагра по-често от тиазидните лекарства (хидрохлоротиазид, хлорталидон, клопамид, индапамид). При постоянна употреба на тиазидни диуретици често се развива вторична дислипидемия. Понякога клиничната картина на подаграта излиза на преден план при пациенти, приемащи диуретици. Злоупотребата с диуретици допринася за развитието на вторична подагра с увреждане на бъбреците при някои пациенти, което заедно с други фактори води до прогресия на хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН). Употребата на диуретик е една от най-честите причини за тежка хипотонична хипонатриемия (с ниво на серумен натрий 120 mmol/L), водеща до хоспитализация.
Следните лабораторни симптоми са характерни за злоупотребата с диуретици: хипокалиемия, повишена екскреция на хлорид в урината над 60 mmol / l (характерно за повръщане и диария с ниска екскреция на хлорид в урината), метаболитна алкалоза и откриване на диуретици в урината с висока концентрация на хлориди. Последният признак е ключов за потвърждаване на диагнозата, но може да бъде трудно да се идентифицира, особено ако пациентите крият факта на злоупотреба с диуретик. Обикновено трябва многократно да изследвате урината в специални допинг лаборатории. При някои пациенти в допълнение към хипокалиемията се наблюдават хипонатриемия и хипомагнезиемия.
Лечението на пациенти, които дълго време приемат диуретици без лекарско предписание, е много трудна задача. Тъй като злоупотребата с диуретици почти винаги е свързана с личностни черти и често с ясна клинична картина на анорексия нервоза, психиатърът играе основна роля в управлението на такива пациенти. Премахването на диуретиците в такива случаи е жизненоважно, тъй като тяхната употреба, заедно с анорексията, е основната причина за прогресивно влошаване на състоянието.здравето на пациентите. Без помощта на психиатър и семейна подкрепа е почти невъзможно да спрете приема на диуретици (и/или лаксативи) и да нормализирате хранителния статус. Но дори след адекватно лечение от специалист психиатър, някои пациенти отново започват да приемат диуретици. Причината за възобновяване на приема на диуретици е минималната пастозност на тъканите, понякога напълно невидима за другите, и недоволството от физиологичното наддаване на тегло на фона на подобреното хранене.
Терапевтът (нефролог) трябва да помогне на пациента да коригира соматичните разстройства - както възникващи след премахването на диуретиците (псевдоидиопатичен оток), така и в резултат на продължителна употреба на диуретици (електролитни нарушения, хроничен интерстициален нефрит, бъбречна форма на подагра, хронична бъбречна недостатъчност и др.). Ако дневната доза диуретици е достатъчно голяма, както и опитът от приемането на лекарства, появата на изразен оток може да бъде предотвратена чрез постепенно намаляване на дозата на фуроземид или хипотиазид. Препоръчително е да се препоръча на пациента точна схема (по дни, а понякога и седмици) за намаляване на дозата на диуретика. В допълнение, назначаването на алдостеронов антагонист, спиронолактон (верошпирон, алдактон), е патогенетично оправдано. Блокадата на RAAS със спиронолактон при средна дневна доза от 75-100 mg може да намали задържането на натрий и течности, като същевременно намали дозата на бримковите и тиазидните диуретици. След пълното премахване на фуроземид или хипотиазид е желателно постепенно да се премахне спиронолактонът. Ясно е, че такава терапевтична тактика изисква желанието на пациента да бъде излекуван, търпение, постоянство и доверие в лекуващия лекар.