Съвременно лечение на лимфома на Ходжкин (лимфогрануломатоза)
Доцент доктор Е.А. ДеминаБългарски онкологичен център Н.Н. Блохин RAMS
Към края на ХХ век 10-годишната преживяемост на пациенти с лимфом на Ходжкин, според големи изследователски центрове, в ранните етапи достига 90%: Eortc (Европейска организация за изследване и лечение на рак), 1993 г. - 92%, Станфорд, 1997 г. - 93%, 1999 г. - 96%, Ronts, 1988 г. - 89%. При напреднал стадий 5-годишната преживяемост при това заболяване, според NCI (Национален институт по рака, САЩ), 1999 г. достига 60% [1,5]. През последните две десетилетия на миналия век са проведени многобройни клинични проучвания – целенасочено търсене на най-добрата комбинация от химиотерапия и оптималната комбинация от лъче- и химиотерапия при лечението на пациенти с лимфом на Ходжкин (наименованието се използва в съответствие с класификацията на лимфомите, приета от СЗО през 2001 г.). Анализът на тези проучвания позволи да се предложи нова комбинация от рискови фактори и различно разделение на пациентите в прогностични групи при избора на програма за лечение. Появиха се нова стратегия за лечение и нови терапевтични програми.
От края на 70-те години в чуждестранната литература вместо термините "локализиран" и "генерализиран" стадий се използват термините "ранен"ранени "напреднал"общ(напреднал)стадийв смисъл на локално напреднал / дисеминиран процес (подобно на терминологията за солидни тумори). Обосновката за тези термини беше анализът на резултатите от радикалната лъчева терапия на лимфома на Ходжкин, който показа, че ефективността на лечението зависи от общата маса на тумора: ако е засегната само една анатомична зона на лимфните колектори, 10-годишната преживяемост без рецидив достига 80%, докатос увреждане на 4 или повече зони, само 23% [5]. В допълнение, 10-годишната преживяемост без рецидив при пациенти със стадий III и масивно медиастинално засягане е толкова ниска (56%), колкото при пациенти с напреднал стадий (62%) [5]. От онкологична гледна точка този факт лесно се обяснява с факта, че ефективността на лечението на всички тумори, включително лимфома на Ходжкин, зависи от общата маса на тумора. В стадий IIIA с малък брой, малък размер на лимфните възли и две засегнати области, общата маса на тумора е по-малка, отколкото в стадий I или II с масивно засягане на медиастинума.
В края на 70-те години на миналия век радикалната лъчева терапия за стадии IIII A на лимфома на Ходжкин беше заменена от комбинирана химиолъчева терапия. По това време, според резултатите от радикалната лъчева терапия, са определени прогностични фактори за лимфом на Ходжкин в III стадий [6,9]. Наборът от прогностични фактори варира донякъде в различните изследователски групи, но като цяло следните фактори са класифицирани катонеблагоприятни прогностични фактори за етапи I и II: възраст над 40 (или 50) години, засягане на 3 или повече лимфни области (или 4 или повече), СУЕ над 30 mm/час при наличие на симптоми на интоксикация и над 50 mm/час при липса на такива, история логични варианти на смесени клетки ny и лимфоидно изчерпване, както и масивно (медиастинално-торакален индекс (MTI) повече от 0,33) увреждане на медиастиналните лимфни възли. Тези прогностични фактори разделят само пациентите с лимфом на Ходжкин в стадий I и II на две групи, изискващи различно количество лечение.
През втората половина на 90-те години EORTC и Германската група по лимфома на Ходжкин (GHDG) проведоха многовариантен анализ на прогностични фактори. В проучването са включени повече от 14 000 пациенти [5].Този анализ показа, че за всички пациенти с лимфом на Ходжкин, използващи химиотерапия и комбинирано лечение,с изключение на стадия на заболяването и симптомите на интоксикация,само следните фактори са прогностично значими:
1. Масивна лезия на медиастинума (MTI> 0,33).
2. Масивно увреждане на далака (наличие на 5 или повече огнища или увеличение на органа с дифузна инфилтрация).
3. Екстранодална лезия в рамките на етапа, обозначен със символа "E".
4. Поражението на три или повече области на лимфните възли.
5. Увеличение на ESR>30 mm/h в стадий B и>50 mm/h в стадий A [2,3,5].
Тези фактори, заедно със стадия на заболяването и симптомите на интоксикация, позволиха на изследователите на GHDG да разделят пациентите с лимфом на Ходжкин в прогностични групи. В съответствие с обема на туморната маса бяха идентифициранитри прогностични групис благоприятна, междинна и неблагоприятна прогноза (Таблица 1) и по този начин изборът на програма за лечение беше направен в пряка зависимост от обема на туморната маса.
През последните десетилетия комбинираната химиолъчева терапия твърдо заема водеща позиция в лечението на всички първични пациенти с лимфом на Ходжкин.
За първичните пациенти с лимфом на Ходжкин основната идеология на терапията беше позицията: „Обемът на лечението съответства на обема на лезията“. Разделянето на пациентите в три прогностични групи улеснява избора на адекватна програма за лечение.
Лечение на пациенти с благоприятна прогноза
Тази група пациенти е малка и изисква малко лечение. Във всички проучвания дългосрочната (10 или повече години) преживяемост в тази група достига 96-100%. През последните две десетилетия в тази група пациенти с няколко големиРандомизирани проучвания са доказали ползата от комбинираната терапия. В проучването EORTC 6-годишната преживяемост без неуспех е 90% в комбинираната група, докато само 81% в групата на радикална лъчетерапия p 2 на дни 1 и 8, адрибластин 35 mg/m 2 на дни 1 и 15, преднизолон 50 mg перорално от дни 1 до 28 дневно, етопозид 100 mg/m 2 iv от 15-ия до 19-ия ден дневно, блеомицин 10 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден). След двуседмичен интервал следва лъчетерапия на първоначалните лезии. Цялата програма се изпълнява за 10 седмици [5]. През 197888 г в РОНК им. Н.Н. Blokhin RAMS също проведе рандомизирано проучване за лечението на тази група пациенти (85 души). Сравняват се комбинирана терапия (4 цикъла CVPP + облъчване на оригиналните лезии) и радикална лъчетерапия. Шестгодишната преживяемост без неуспех е съответно 88% и 63%, p 2 на ден 1, адрибластин 25 mg/m 2 на ден 1, Vepezid 100 mg/m 2 на ден 13, прокарбазин 100 mg/m 2 на ден 17, преднизолон 40 mg/m 2 на ден 18,
1. Клинична онкохематология.// Изд. Волкова М.А. // Москва, Медицина, 2001.
2. Клинична хематология на Baillieres. Международна практика и изследвания. Болест на Ходжкин. // Гост редактор V. Diehl. 1996 г.
3. Рак. принципи & Практика по онкология. 4-то издание. // Ед. от V.T.DeVita, S. Hellman, S.A. Розенберг // Филаделфия. 1993. V 2. Р. 18191858.
4. Diehl V., Franklin J., Hansenclever D. et al. // Ann. на Oncol. 1998. V 9. (Допълнение 5). стр. 68 71.
5. Болест на Ходжкин. // Ед. от Mauch P.V., Armitage J.O., Diehl V. et al // Philadelphia. 1999 г.
6. Brincker H., Bentzen S.M.//Лъчетерапия & Онкология, 30 (1994), 227230.
7. Ruffer JU., Sieber M.,Pfistner B., et al.// Leukemia & Лимфом 2001. V 42 (Допълнение 2). Abstr. P095. стр.54
8. Zittoun R., Audebert A., Hoerni B. Et al.// J. Clin/ Oncol. 1985. V 3. P. 203214.