Техника на хистероскопия и хистерорезектоскопия
Хистероскопията и/или хистерорезектоскопията се извършва при позициониране на пациента на операционната маса като перинеална литотомия. Операционната маса се накланя така, че челният й край да е на 15-20° под изолинията (позиция на Тренделенбург). Тази позиция на пациента ви позволява да избутате чревните бримки в горната част на коремната кухина и по този начин да избегнете увреждане по време на перфорация на матката.
Методът за избор на анестезия за хистерорезектоскопия трябва да се счита за интравенозна анестезия. При наличие на противопоказания за последното или висок риск от анестетични усложнения се използва спинална или епидурална анестезия.
Техника на хистероскопия
След третиране на вулвата, вагината и влагалищната част на шийката на матката с дезинфекционни разтвори, шийката на матката, открита в огледалата, се фиксира с форцепс и се сондира маточната кухина. Разширяването на цервикалния канал се извършва в съответствие с външния диаметър на тръбата на телескопа. Трябва да се подчертае, че за оптимална визуализация на ендометриума и стените на маточната кухина трябва да се осигурят два допълнителни изолирани канала за иригация и аспирация на течност в тръбата на телескопа, тъй като липсата на аспирационен канал затруднява изтичането на течност, смесена с кръв и слуз, и следователно визуализацията на ендометриума. Разширяваме цервикалния канал до #9 дилататори Hegar, тъй като за диагностична хистероскопия използваме тръба с два изолирани допълнителни канала, чийто външен диаметър е 6,5 mm (26163 VB/VC "Storz").
Разширяването на цервикалния канал в съответствие с външния диаметър на тръбата на телескопа осигурява плътност между тръбата на телескопа и стените на цервикалния канал, което прави възможно решаването наняколко задачи едновременно, а именно: 1) да се осигури регулирането на вътрематочното налягане (т.е. степента на разширение на маточната кухина) чрез промяна на лумена на аспирационния канал; 2) предотвратяване на прекомерен поток на течност (през пространството между тръбата и цервикалния канал); 3) с висока точност за оценка на количеството неотчетена течност директно по време на операцията (течността, изляла през аспирационния канал, се събира в мерителен съд /колектор/ и разликата между началния и крайния обем на разтвора определя загубата на течност; например: според маркировките на съда с първоначалното количество течност са изразходвани 2 литра разтвор, в колектора - 1,7 л, загубата на течността е 0,3 l).
Трябва да се изясни, че техниката на "двуканалната" хистероскопия се появи сравнително наскоро (с въвеждането на двуканални тръби в практиката в началото на 95-96 г. на XX век). Преди това използвахме едноканална тръба, чийто дизайн се отличаваше с липсата на изолиран смукателен канал. Ето защо, за да се осигури адекватен отток на течност, се прибягва до по-широка дилатация на цервикалния канал (до № 11 дилататори на Hegar), като по този начин се увеличава свободното пространство между цервикалния канал и телескопичната тръба. Въпреки това, прекомерното разширяване на цервикалния канал не само доведе до повишен поток на течност, но също така създаде определени трудности при изследване на маточната кухина с относително голям размер (по-специално бременна или следродилна матка), тъй като високата скорост на изтичане на течност възпрепятства оптималното разширяване на стените на маточната кухина.
Въз основа на данните от хистероскопията се формулира хирургична диагноза, като се вземат предвид, както и информация от анамнезата и резултатите от клиничното изследване, тактиката се определя впоследствие или по време на операцията.лечение на пациента - кюретаж или вакуумна аспирация на съдържанието на маточната кухина, прицелна биопсия на лигавицата, ендометриална аблация, миомектомия и др. След извършване на съответните терапевтични мерки се извършва контролна хистероскопия, по време на която се оценява ефективността на терапията.
Техника на хистерорезектоскопия
Първо, диаметърът на тръбата на резектоскопа надвишава параметрите на „диагностичната“ тръба: външният диаметър на тръбата на резектоскопа е 8,0 mm, на „диагностичната“ тръба е 6,5 mm. Следователно за въвеждането на резектоскоп е необходимо допълнително разширение на цервикалния канал - до No 10,5 дилататори на Хегар. Въпреки това, допълнителното разширяване на цервикалния канал не само усложнява техниката на операцията, но също така създава определени трудности при контролната хистероскопия: увеличаването на свободното пространство между телескопичната тръба и цервикалния канал води до увеличаване на изтичането на течност от маточната кухина и по този начин усложнява нейната визуализация. Освен това периодичното превключване на иригационната система от диагностичен апарат към хирургичен е свързано с допълнително време и накапана течност.
Второ, идеалната среда за разширяване на маточната кухина за диагностична хистероскопия е изотоничният разтвор на натриев хлорид. Въпреки това, като физиологичен разтвор, натриевият хлорид е абсолютно неприемлив за електрохирургична интервенция. Следователно, при тези наблюдения, когато се предполага резектоскопия, диагностичната хистероскопия се извършва с помощта на диелектрични разтвори.
На трето място, за разлика от диагностичната хистероскопия, резектоскопията осигурява по-голям поток на течност, както и включване на пациента в затворена електрическа верига, което заедно изисква: а) стриктен контрол върху количеството инстилирана течност; б)кардиомониторинг на пациента.
Техниката на хистерорезектоскопията се определя пряко от клиничната ситуация и обема на хирургическата интервенция (ендометриална аблация, полипектомия, миомектомия, дисекция на сраствания или вътрематочна преграда), нейните отделни аспекти са представени в съответните глави. Въпреки това съществуват общи принципи на хистероскопската електрохирургия, сред които е необходимо да се подчертае следното: 1) захранването с ток от електрическия генератор се извършва изключително под визуален контрол; неприемливо е подаването на електрически сигнал, когато електродът не се вижда; 2) при работа с електрод тип „примка” или „игла” електрогенераторът се задейства до контакт на режещата повърхност на електрода с лигавицата, за да се избегне проникващо нараняване на матката и маточните съдове от високочестотен сигнал; 3) електродът се активира само когато се придвижи към обвивката на резектоскопа; захранването с ток се изключва при преместване на електрода от тръбата; 4) с дефицит на напоена течност над 2,0 l, хистерорезектоскопията е завършена независимо от хирургическата ситуация.
Без съмнение, в сравнение с радикалната хирургия, хистерорезектоскопията е много по-малко травматична операция с доста кратък период на следоперативна рехабилитация. Въпреки това, хистерорезектоскопията е свързана с висок риск от интраоперативни усложнения. Усложненията на хистерорезектоскопията са описани подробно в главата „Усложнения на хистероскопията и хистерорезектоскопията. ". В този контекст се разглеждат техническите трудности на хистерорезектоскопията и начините за тяхното преодоляване.
Най-честите технически проблеми по време на хистерорезектоскопия са причинени от неадекватно налягане на потока на напояване.течност: високото налягане причинява интравазация и бърза консумация на течности, ниското налягане причинява недостатъчно разширяване на маточната кухина и повишено кървене на ендометриума. В същото време изборът на оптималното налягане на напояваната течност е най-трудната задача на хистерорезектоскопията, чието решение зависи от много фактори и на първо място от обема на маточната кухина - колкото по-голям е обемът на маточната кухина, толкова по-високо е налягането, необходимо за адекватното й разширяване.
В нашите собствени проучвания ние избираме налягането на вливаната течност емпирично, като се фокусираме главно върху дължината на маточната кухина (според маркировките на вътрематочната тръба); със стойност на последното до 9 cm, използваме следните начални показатели: налягане на течността - 100-110 mm Hg, скорост на потока - 200 ml / min. В бъдеще, в зависимост от степента на разтягане на маточната кухина, коригираме началните показатели.