Тема номер 7 „Разделяне и свързване на тъкани
Тема номер 7: „Разединяване и свързване на тъкани. Конци на червата.
Целта на урока:да научи студентите на техниката за прилагане на чревни конци, както и техниката на резекция на червата и чревните анастомози.
Материал и оборудване:изолирани вътрешности; емайлирани вани; държачи за игли; чревни игли; ножици; скалпели; нишки; комплект за първа помощ.
Методика на урока.Учителят обяснява на учениците принципа на извършване на чревни конци и Lambert; Алберт; Шмиден; Садовски-Плахотин; портмоне; двуетажна.
Учениците се разделят на групи от по двама. Те вземат необходимия материал и прилагат 5-10 бримки от всеки шев, показват го на учителя, който оценява правилността на шева или посочва грешки. След това ученикът преминава към следващия шев.
Качеството на извършената работа се проверява чрез преминаване на вода от водопровода през червата. При добре свършена работа се осигурява добра чревна проходимост и плътност на шевовете.
Чревните конци се различават от кожните конци по това, че ръбовете на раната, когато се прилагат, трябва да се завинтват в чревния лумен, а при кожните конци ръбовете се извиват навън. Чревните конци могат да бъдат периодични или непрекъснати.
Ламбърт Стич. Игла с конец се инжектира на разстояние 6-8 mm от ръба на чревната рана и се отстранява от същата страна на раната на разстояние 1-1,5 mm от нейния ръб. От другата страна на раната иглата се инжектира в ръба на раната и се прави пункция на 6-8 mm от нея. Краищата на нишките са завързани с морски възел. В този случай ръбовете на самата рана се свиват в лумена на червата и са в контакт със серозните слоеве. При използване на непрекъснат шев Lambert се шие с една дълга нишка. При свързване на раната на стените на голяморгани на стомашно-чревния тракт (стомах, белег, мрежа, абомасум, дебело черво) налагат двуетажен шев на Lambert.
Конец на Алберт(. Това е двуетажен шев: първият етаж се нанася като кожен шев - през всички слоеве на чревната стена, а вторият етаж е шев тип Ламберт.
Стич на Шмиден. Това е непрекъснат шев. Близо до един от краищата на раната се прилага един бод от шев на Ламберт и след това игла с конец се прекарва от страната на лигавицата през всички слоеве на чревната стена до серозната повърхност. И го правят последователно – от едната и от другата страна на раната. В резултат на това ръбовете на раната се свиват в чревния лумен. Завършете шева както обикновено с непрекъснат кожен шев. Последният трябва да бъде серозно-мускулният шев на Lambert.
Шев на Садовски.Това е непрекъснат серомускулен шев. Започва се с един обикновен бод в един от краищата на раната, като се отстъпва от нея с 5-7 mm. Началото на нишката е фиксирано с морски възел. Игла с конец се прекарва през серозната и мускулната мембрана успоредно на единия ръб на раната и се отдръпва от него на 3-5 mm, след това през другия ръб на раната отново през първия и така нататък, последователно пробивайки ръбовете на раната. Точките на екстракция на иглата от едната страна на раната и последващото й инжектиране от другата страна трябва да са на едно и също ниво. След всеки бод конецът се затяга, в резултат на което ръбовете на раната се увиват навътре в чревния лумен и плътно докосват серозните им повърхности. Последната бримка се прави както при всеки непрекъснат шев (свободният край на конеца се опъва пред бримката, а след бримката се завързва с морски възел с бримка, на която е била иглата). Раната на белега, стомаха, червата с голям диаметър се зашива с двуетажен шев.
Предложеният по-късношев на Плахотинне се различава фундаментално от шева на Садовски. Първоначално тойне беше серозно-мускулна, а през всички слоеве на чревната стена.
Кремичен шев. Налага се върху раните на стомаха, червата с кръгла форма. Те затварят лумена на червата, когато се прилага чревната анастомоза. Около раната, на 5-8 mm от ръбовете й, се прекарва конец през серозния и мускулния слой с отделни шевове, всеки от които трябва да е с дължина не повече от 5 mm. Последният бод трябва да надхвърля първия с 2-3 мм. След това ръбовете на раната се поставят в лумена на органа и краищата на нишките се издърпват заедно, като се завързват с морски възел. Този шев, при затваряне на чревния лумен, обикновено се подсилва с два или три шева от конеца на Lambert.
Диагонален шев.Използва се за затваряне на прободни рани на стомаха или червата. Серомускулен шев се прави с игла и конец първо от едната страна на прободна рана с малък диаметър, а след това от другата страна в същата посока. Понякога раната се фиксира с два взаимно перпендикулярни диагонални шева.
Техника на резекция на червата и чревни анастомозиУчастъкът от червата, който трябва да се отстрани, се изолира заедно със съседните части на здравото черво със стерилни салфетки. След като се определят границите на тази зона, на разстояние 3-5 mm от тях се поставят четири меки чревни скоби, по две от всяка страна на зоната, която ще се резецира. След това съдовете, захранващи този участък от червата, се завързват с лигатури (всеки на две места) и участъкът от червата се отстранява, като се дисектира мезентериумът между лигатурите. Необходимо е да се гарантира, че останалите части на червата след резекция имат достатъчно кръвоснабдяване.
Чревна анастомоза от край до край.Прилага се след резекция на червата с голям диаметър. Червата са събрани така, че техните мезентериуми са насочени в една посока и двата отворени края лежат един до друг. След леко огъване на ръбовете на червата, върху контактните повърхности се нанася шев на Lambertсерозни мембрани. Конецът, останал от непрекъснатия шев, не се отрязва, а се оставя за последния, четвърти, шев. Сгънатите заедно ръбове на чревния лумен се зашиват с втората нишка, първо с шев на Алберт (през всички слоеве), а след това външните ръбове с шев на Шмиден. Операцията завършва с налагане на Lambert конец с останалата част от първата нишка и закрепване на ръбовете на мезентериалната рана.
Чревна фистула отстрани. Краят на всяко черво, отворен след резекция, е силно притиснат от артериалната пулпа на Kocher близо до ръба на разреза. След като отстранят пулпата, те завързват червата на това място с копринен конец и, като отстъпят 1-1,5 см от лигатурата, налагат кисетичен шев. Преди да затегнете краищата на конеца на кисетния шев, завързаният край на червата се поставя в лумена му. Направете същото с другия отворен край на червата. Плътно зашитите краища на червата са сгънати отстрани, а мезентерията им трябва да бъде насочена в противоположни посоки и зашита със серозно-мускулния шев на Lambert. Краят на конеца, останал от шева, не се отрязва, а се увива в марлен компрес. След това всяко черво се отваря с линейни разрези до наложения шев. Дължината на всеки разрез трябва да бъде един и половина пъти диаметъра на съответното черво. Вътрешните ръбове на двете рани на червата се свързват с шев на Алберт, за който се взема втора нишка. Външните ръбове на раните на червата се зашиват със същата нишка, като се използва шев на Schmiden, а краят на конеца се фиксира, като се завързва към началото на същата нишка. За да завърши образуването на анастомозата, останалият край на първата нишка се налага с конец на Lambert, който се използва за потапяне на конеца на Schmiden. В резултат на това се образува анастомоза, около която се прилага двуетажен шев. При прилагането на тази анастомоза се обръща специално внимание на плътността на шевовете, особено в областта на ъглите на анастомозата. Операцията завършва с нанасяне на няколко шева върху раната на мезентериума.
Чревна анастомоза завършваИзползва се при свързване на черва с различни диаметри или черва със стомаха. Техниката на работа е основно същата като в двата описани по-горе случая. Първо, краят на червата (отдалечаващ се на 5 mm от ръба му) се зашива с шев на Lambert към страничната повърхност на стомаха или дебелото черво. След това стомахът или дебелото черво се отварят и вътрешният ръб на раната на стомаха и краищата на червата се зашиват с втората нишка с шев на Алберт, шевът на Шмиден се прилага със същата втора нишка и накрая фистулата се завършва с останалата част от първата нишка с шев на Ламберт.