Тема Съдово увреждане

Davidovsky I.A.ОБРАЗОВАТЕЛНИ ВЪПРОСИ:

  1. Уместност на темата. История на въпросите. Честотата на съдовите увреждания като цяло и по локализация.
  2. Класификация на съдовите увреждания.
  3. Класификация на степени на исхемия.
  4. Клиника на отворено и затворено съдово увреждане.
  5. Диагностични методи.
  6. Организиране на спешна помощ при съдови увреждания. Медицинска тактика. Алгоритъм за терапевтична диагностика на съдови увреждания.
  7. Методи за лечение на съдови увреждания.
1. Уместност на темата. История на въпросите. Честотата на съдовите увреждания като цяло и по локализация.

Ръстът на всички видове наранявания, разширяването на обхвата на хирургичните интервенции, инвазивните методи на изследване, подобряването на огнестрелните и други видове оръжия.

Голям процент (до 60%) диагностични, тактически и технически грешки при лечението на съдови увреждания. Висока смъртност и голям брой ампутации.

Кървенето, като един от признаците на съдово увреждане, е известно на човечеството от незапомнени времена. Още в папирусите на Еберс и Грубш (XIV-XII в. пр. н. е.) се споменават рани на съдове. Хипократ (460-377 пр.н.е.) описва доста подробно някои техники за спиране на кървенето. Целз (I в. сл. Хр.) споменава тампонада на раната и лигатурата на кръвоносните съдове. В България Пирогов (1865) разработва подробно въпросите за лигирането на съд в рана, предлага класически достъпи за лигиране на главните артерии навсякъде.

Първият успешен опит за възстановяване на повреден съд е направен през 1759 г. от английския лекар Хелоуел. Голям принос за развитието на съдовия шев направи изключителният френски хирург Карел, който предложи през 1902 г.опасващ циркулярен съдов шев, който се използва и днес.

Сред всички спешни съдови патологии нараняванията на артериите и вените представляват до 15-20%, а сред всички наранявания до 2,5-3,5%. Данните за честотата на съдовите увреждания се отнасят главно за военновременните наранявания. Тези цифри са обект на значителни колебания в зависимост от материала, от който са изчислени. Така през Първата световна война честотата на повредите на кораба е до 0,8-1,2%, във Великата отечествена война до 2,5%, по време на локални военни операции (Афганистан, Чечня) до 3,5%.

Най-често се увреждат съдовете на долните крайници до 50%, на горните крайници до 30%, съдовете на главата и шията до 10%, съдовете на гръдния кош и коремната кухина до 10%.

2. Класификация на съдовите увреждания.

По вид на повреден съд:

  • Нараняване на артерия
  • Вени
  • Артерии и вени.
По причинен фактор:
  • Травматични или заразени
  • Ятрогенен или асептичен.
По тип повреда:

  • Проникваща;
  • Непроникващ.
Затворено:
  • Проникваща;
  • Непроникващ.
На мястото на кръвоизлив:
  • С външен кръвоизлив;
  • С вътрешно кървене (което е характерно за увреждане на кухините);
  • С интерстициално кървене (типично за множество затворени фрактури на таза и крайниците).
По време:
  • Основно;
  • Вторични.
Нараняванията могат да бъдат сложни:
  • Остра артериална недостатъчност;
  • Остързагуба на кръв и шок;
  • ДИК синдром.
Има периоди на нараняване:Остър до 7 дни и период на резултатите.

Ефекти от съдово увреждане:

  • Хронична артериална или венозна недостатъчност;
  • Фалшиви аневризми;
  • Посттравматични артерио-венозни фистули.
3. Класификация на степени на исхемия.

Развиващите се патологични процеси при съдово увреждане са свързани главно с внезапно, неадаптирано недохранване на тъканите, хипоксия и метаболитна перверзия. С други думи, развиват се различни степени на исхемия. Има много класификации на исхемията. Използваме модифицирана класификация, която разграничава следните степени на исхемия:

  • Абсолютна или декомпенсирана;
  • Субкомпенсиран;
  • Компенсирано.
Абсолютната исхемияе най-тежката форма на лезията. При него нарушенията на кръвообращението могат бързо да доведат до смърт на тъкан или органи. Оприличава се на налагане на турникет върху крайник или състояние, наблюдавано при трансплантация на органи и тъкани. Следователно при тази степен патологичният процес има определена същност на протичане и зависи от времето на исхемия.

Фазата на обратимите промени - според биологичната си природа, съответства на "клиничната смърт" на даден орган. Тази фаза, с други думи, отразява оцеляването на тъканта при почти пълно кислородно гладуване. Ако нормалното кръвообращение се възстанови по време на тази фаза, функцията на засегнатата тъкан или орган също ще бъде възстановена. Естествено, тази фаза варира във времето за различните органи. За крайниците това е приблизително 2 часа.

Фазаувеличаването на необратимите промени в органа се дължи на различни нива на оцеляване на тъканите. За крайници приблизително равно на 6 часа.

Фазата на необратими промени е биологичната смърт. Възстановяването на кръвоснабдяването на тъканите не само не може да възстанови поне частично функцията на даден орган, но също така води до тежка автоинтоксикация на тялото в резултат на абсорбиране на продукти от разпадане на мъртъв орган в циркулиращата кръв. По този начин, в случай на абсолютна исхемия, факторът време играе важна роля в тактиката на лечение.

Субкомпенсирана исхемия.При тази форма на остра артериална недостатъчност се поддържа минимален колатерален кръвен поток, който е в състояние да поддържа жизнеспособността на тъканите и органите на критични нива. Най-малкото влошаване на кръвния поток ще доведе до абсолютна исхемия. Тази степен е по-малко зависима от фактора време. В крайна сметка, ако повторната тромбоза не се присъедини, тогава след остър период (8-14 дни от началото на заболяването) субкомпенсираната исхемия може да се счита за хронична артериална недостатъчност.

Компенсирана исхемияе състояние, при което след първичната (2-3 часа) нервно-рефлексна реакция всички признаци на исхемия изчезват.

Тези степени могат да съществуват и да се развиват от самото начало независимо. Но при определени условия по-тежката степен на исхемия може да премине в по-лека и обратно.

4. Клиника на отворено и затворено съдово увреждане.

Признаците на затворено нараняване включват горните симптоми, с изключение на наличието на рана и кървене.

5. Диагностични методи.

  • Клинични (анамнеза, преглед, палпация, аускултация, определяне на пулс, кръвно налягане);
  • Лаборатория (пълна кръвна картина, хемоглобин,хематокрит, биохимичен кръвен тест, анализ на урината);
  • USDG;
  • USDS;
  • USDS с цветно картографиране;
  • CT;
  • ЯМР;
  • Ангиография;
  • Хирургично (ревизия на предполагаемото място на увреждане на съда).
6. Организация на спешна помощ при съдови увреждания. Медицинска тактика. Алгоритъм за лечение и диагностика на съдови увреждания.

Спешната помощ при съдови увреждания се осъществява чрез извикване на специализиран екип от съдови хирурзи.

За да се реши проблемът с хирургичното лечение, трябва да се следват следните тактики:

  • Отворени рани- спешно оперативно лечение;
  • Закрити наранявания— тактика в зависимост от степента на исхемия;
  • Абсолютна исхемия- спешна операция в зависимост от фазата на исхемията, реконструктивна операция или ампутация;
  • Субкомпенсирана исхемия— хирургично лечение (възможно отлагане до 24 часа);
  • Компенсирана исхемия- консервативно лечение с възможно хирургично лечение по планиран начин.

Лечебен и диагностичен алгоритъм при наранявания на магистралните кръвоносни съдове на крайниците

7. Методи за лечение на съдови увреждания.

Консервативно лечение на съдови увреждания може да се проведе при стабилна централна хемодинамика, липса на кървене и компенсирана исхемия. В бъдеще, в зависимост от клиничните прояви, тактиката на лечение може да се промени към хирургично лечение. В същото време консервативната терапия се използва широко за отстраняване на жертвите от шок, както и интра-и следоперативен период.

Комплексът от мерки, провеждани в процеса на лечение на пациенти със съдови увреждания, трябва да осигури изпълнението на три основни задачи:

  1. Спасяване живота на жертвата;
  2. Запазване жизнеспособността на крайник или орган;
  3. Възстановяване на функцията на крайник или орган.
Първата стъпка за спасяване на живота на жертвата е спиране на кървенето, което може да се постигне чрез:
  • Натискане на съда с пръст;
  • Повишено положение на крайника;
  • Максимално сгъване на крайника в ставата;
  • Налагане на стегната (компресивна) превръзка;
  • Турникет;
  • плътно уплътняване на раната;
  • Чрез поставяне на временни хемостатични скоби;
  • Временно шунтиране на големи съдове с поливинилхлоридни тръби.

За окончателно спиране на кървенето се използват следните методи:

  • Механични(лигиране на съдове в раната, лигиране на целия съд, продължителна тампонада на рани, страничен и циркулярен съдов шев, съдова пластика с автоартерия, автовена, различни видове експланти);
  • Физически(поради излагане на ниски и високи температури);
  • Химически(с помощта на хемостатични лекарства);
  • Биологични(хемостатична гъба, фибринов филм, тахакомб, оментална и мускулна тампонада, трансфузия на кръвни продукти).

Според показанията комплексът от лечение на пациенти със съдови увреждания трябва да включва: противошокови мерки, контрол на инфекцията, нарушение на киселинно-алкалния баланс, остра бъбречна недостатъчност, фасциотомия.

РЕФЕРЕНЦИИ

  1. Сърдечно-съдова хирургия. Изд. В. И. Бураковски, Л. А. Бокерия. -М.-1989.
  2. Мешалкин Е.Л., Кремлев Н.И., Тактика на несърдечни операции при вродени сърдечни дефекти. - Ташкент, 1973. - стр. 9-78 (техника на съдов шев).
  3. Nidere B. et al. Спешни специални хирургични интервенции. – Прага. – 1985.
  4. Захарова Г.Н. Лечение на увреждане на главните кръвоносни съдове на крайниците. - Саратов. - 1979.
  5. Гришин И.Н., Савченко А.Н. Клинична ангиология и ангиохирургия. Част 1. - Минск. - 1981.
  6. Литкин М.И., Коломиец В.П. Остра травма на магистрални кръвоносни съдове. - Ленинград. - 1973.
  7. Спешна хирургия на сърцето и кръвоносните съдове, изд. De-Bekey M. и Petrosky B.V. - М. - 1980.
  8. Руцки А.В., Гришин И.Н. Увреждане на главните кръвоносни съдове. - Минск. – 1985.
  9. Кохан Е.П. Оказване на специализирана хирургична помощ при наранявания и рани на кръвоносни съдове. – Общобългарска конференция. - Москва, - 2002.
  10. Гаджиев Н.А., Косенков А.Н. Организация на лечението на пострадали с наранявания на главните съдове на етапите на евакуация. - Москва. – Хирургия No6. – 2003.