Терапия на ППИ и заболявания на шийката на матката при бременни жени
Във всички случаи на идентифицирана цитологична атипия на цервикалния епител е необходимо да се изключат ППИ. И когато се открият, се назначава специфично противовъзпалително лечение според нозологичната форма, идентифицирана с точни високочувствителни методи. Лечението на сексуалния партньор е задължително. Принципите на неговото прилагане са достатъчно развити при небременни жени. Въпреки това, наличието на плацентарната циркулация и фетоплацентарната система като цяло правят свои собствени корекции.
Бактериална вагиноза. Поетапно лечение. На първия етап е необходимо да се елиминира анаеробният компонент на микробната екосистема на гениталния тракт, да се възстанови лактофлората и да се предотврати суперинфекция и вагинална кандидоза. Основното лекарство е метронидазол, а алтернативните лекарства са клиндамицин, еритромицин, тержинан. Метронидазол (Clion, Metrogil, Trichopolum) се прилага перорално по 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 3-5 дни.
Клиндамицин - вътре 300 mg 2 пъти на ден в продължение на 5-7 дни. Ефективността на лечението е 94%. Противопоказан през първия триместър на бременността. Най-често клиндамицин (започвайки от II триместър) се използва локално (интравагинално 2% далацин С крем) 2 пъти на ден в продължение на 7 дни, а метронидазол - под формата на 0,75% гел (метрогил) в същия режим. От другите химиотерапевтични лекарства (алтернатива на метронидазол, клиндамицин) за лечение се предписва амоксицилин (7,5 g на курс).
При 50% от жените се провеждат повторни курсове на терапия на месечни интервали. Лечението с тержинан (1 вагинална таблетка за 6-10 дни) е високоефективно (98%), но е скъпо.
На последния етап от лечението, за да се възстанови нормалната микрофлора на влагалището, на всички пациенти се предписват про- и еубиотици, както и лекарство, което повишава локалния имунитет на базата на глициризинова киселина "Epigen-intim" (вагинален спрей). Можете да използвате спрея IRS-19 (спрей върху стените на вагината). По-евтин, по-достъпен и безопасен метод за лечение на плода е последователното използване на препарати, съдържащи йод (разтвор на Yox, повидон-йод, изобетадин, йодокар) в разреждане 1:40 (вагинални бани 5-7 минути за 6 дни), последвани от (7 дни) курс на пробиотици (тампони, супозитории с ацилакт и други пробиотици).
Вагинална кандидоза (VC). При първия епизод на откриването му при бременни жени със заболявания на шийката на матката е необходима противогъбична терапия, но само при локално приложение. Противопоказан е при акушерски усложнения.
От "старите" методи за лечение на заболяването се използва антибиотикът нистатин. Предписани са му 500 000 IU (1 таблетка) 4-6 пъти на ден (2-3 милиона IU на ден) в продължение на 2-3 седмици. или 10% маз се прилага върху бинтови тампони във влагалището 1-2 пъти на ден. Мехлемните тампони често се заменят с вагинални, ректални или уретрални супозитории. Трябва да се отбележи ниската абсорбция на лекарството (3-5%), когато се приема перорално и следователно неговата ниска бионаличност.
Леворин се предписва във вагинални супозитории (500 000 IU) или под формата на тампони с мехлем (500 000 IU в епруветки), поставени във влагалището от самата жена през нощта. От новите антибиотици през последните години най-популярният сред лекарите и пациентите е натамицин (пимафуцин) под формата на вагинални таблетки (0,025 g), супозитории (0,1 g), крем, разтвор. Ефективността на метода достига 86%.
За лечение на VC, свързан с рак на маточната шийка при бременни жени, следните лекарства могат да се използват като лекарства по избор.
Клотримазол (1% крем, мехлем, вагинални таблетки, топчета, супозитории от 0,1-0,2 g, разтвор). Крем, мехлем и разтвор се прилагат върху лигавиците на гениталния тракт 2-3пъти на ден в продължение на 2 седмици. Вагиналният крем се инжектира с апликатор дълбоко във влагалището през нощта в продължение на 3-7 дни; вагинални таблетки (свещи, топки) - 1-2 пъти на ден в продължение на 3-7 дни, комбинирани с приложения на мехлем, разтвор. Лечението с клотримазол се провежда от втората половина на бременността.
Миконазол (гино-дактарин, гинезол-7, клион-D) се инжектира локално във влагалището съгласно инструкциите за употреба на лекарствата. Ефективността на използването на Klion-D е 90%. Изоконазол се предписва под формата на травоген-крем (0,01 g) или гино-травоген (0,6 g вагинални топки). Те имат приблизително еднаква ефективност.
Еконазол нитрат (гино-певарил, екалин, екодакс) е нов антимикотик с широк спектър на противогъбично (дрожди, плесени) и антимикробно (грам-положителни бактерии) действие. Успешно (без странични ефекти) се използва при бременни жени за локално лечение на остър и хроничен кандидозен вулвовагинит, цервицит. Гино-певарил се предписва интравагинално в супозитории в дневна доза от 150 mg за курс от 3 дни (ефективност на метода 80%) или 100 mg за 7 дни. Чрез интравагинален достъп лекарството може да се прилага при 150 mg на ден в два курса от 3 дни с интервал от 7 дни. При последните два метода ефективността на лечението е 76,5%.
Всички използвани препарати от групата на имидазола са ефективни средства за спиране на определен възпалителен процес. Понастоящем е доказано, че флуконазол е безвреден за плода. Обсъжда се въпросът за използването му за лечение на VC при бременни жени [P. Мастрояково и др., 1996; С.Т. Kingetal., 1998; Н.Т. Sorensen et al., 1999].
При VC и C се използва и тержинан - инжектира се във влагалището през нощта, 1 вагинална таблетка за 10-12дни. Ефективността на метода е 57,1%. Профилактиката на кандидозата рядко се извършва чрез предписване на нистатин перорално по 250 000 IU 6 пъти на ден (1,5 милиона IU на ден) и по-често с вагинални супозитории (таблетки) сутрин и вечер.
За локално лечение на VC при CC заболявания при бременни жени се използва вагинално промиване с антисептични разтвори (2% боракс, 1% борна киселина, 10% натриев бикарбонат, 0,25% метиленово синьо, 2% ябълков оцет). Душирането се извършва в навечерието на въвеждането на противогъбични средства. Общо се провеждат 2-3 курса на лечение с интервали от 7-10 дни.
При бактериална вагиноза и VC през първия триместър на бременността при жени с достатъчна ефективност (79,5% от случаите) се използва интравагинална сорбционна терапия с enterosgel (20 g) с адсорбиран мирамистин (5 ml) в продължение на 6 дни. Enterosgel е хидрогел от метил силициева киселина, неразтворим във вода. Активно абсорбира и инхибира активността на патогенни и условно патогенни микроорганизми, без да инхибира флората на ферментиралото мляко. Има висока био- и хемохистосъвместимост, не уврежда лигавиците, лесно се екскретира от организма.
При мултифокален VC при бременни жени лечението трябва да бъде изчерпателно и да включва: • елиминиране (ако е възможно) на рисковите фактори; • предписване на нистатин; • локално приложение на антимикотици, както е описано по-горе; • адювантна терапия (витамин С, група В, препарати с желязо).
Контролът на излекуване след лечението се извършва седмица след приключването му.
В случай на рецидив на VH при бременни жени е наложително да се изключи персистирането на HSV, HPV, цитомегалия, наличието на имунен дефицит и съпътстващи заболявания.
Уреаплазмоза (микоплазмоза). При откриване при бременни жени с патология на CMM чрез лабораторни методи(PCR, засяване върху среда, RIF) на патогени Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и определяне на техния титър, бременната жена и нейният съпруг се лекуват едновременно, независимо от наличието или отсъствието на клинични прояви при последния. На практика се провежда по същия начин, както при хламидията.
Лекарствата по избор са ровамицин и йозамицин (вилпрафен), прилагани перорално в продължение на 10 дни (вж. Хламидия), с едновременно приложение на интерферони (кипферон - 1 супозитория във влагалището 2 пъти на ден в продължение на 10 дни) и пробиотици (ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин и др.).
Урогенитална трихомониаза. Когато заболяването е съчетано при бременни жени с цервикална дисплазия (CIN, CIS) или подлежащи заболявания, според доклад на СЗО (Женева, 1998 г.) оралният метронидазол е лекарството на избор. Противопоказан е през първия триместър на бременността, в следродилния период и по време на кърмене.
През първия триместър на бременността лечението се извършва чрез ежедневно смазване на вагината и уретрата с 4% воден разтвор на метиленово синьо (брилянтно зелено) или разтвор (1: 10 000) на калиев перманганат.
През II триместър се използва метронидазол (вагинални супозитории) през нощта в продължение на 10 дни или тержинан локално.
Алтернативно лекарство за лечение на трихомониаза при бременни жени е тиберал. Предписва се перорално 1,5 g веднъж. По отношение на ефективността си лекарството превъзхожда метронидазола.
Задължителен момент от терапията е контролът на излекуването: - според патологията на рака на шийката на матката (цитологично, колпоскопско и, според показанията, динамиката на хистологичното изследване); — според съпътстващо заболяване (RIF се извършва 3 седмици след края на лечението, а P CR — след 4 седмици) с положителни клинични данни.
Хламидия. С надеждна диагноза на заболяванетоДоксициклин, хинолони, рокситромицин (рулид), тетрациклини са противопоказани за етиотропна терапия чрез няколко диагностични метода (PCR, RIF, култура, ELISA) и цервикални лезии за етиотропна терапия.
Основното лекарство е еритромицин (макролид). Предписва се след 12-14 седмици. бременност 500 mg (перорално) 4 пъти на ден в продължение на 10-14, а понякога и 21-24 дни. В същото време се осигурява "припокриване" на 6-8 цикъла на възпроизвеждане на хламидия.
От новите производни на лекарството се използва еритромицин етилсукцинат при 800 mg 4 пъти дневно в продължение на 7 дни или 400 mg 4 пъти дневно в продължение на 14 дни. Аналози на еритромицин са ерихексал, ерацин, еритран.
В чужбина, вместо еритромицин, широко се използва азитромицин (Sumamed) 1 g перорално веднъж или 500 mg 1 път на ден в продължение на 5 дни. Добре известно е, че терапевтичният ефект от 1 g от лекарството е еквивалентен на прием на 2 g еритромицин за 7 дни и има по-малко стомашно-чревни странични ефекти.
От алтернативните средства при бременни жени с хламидия или със смесени лезии (кандидоза, уреаплазмоза, херпес, цитомегалия, токсоплазмоза), ровамицин (спирамицин) се използва като гарантирано лекарство по време на бременност. При моноинфекция (хламидия) се предписва в 1 табл. (3 милиона IU) 3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни в курсова доза до 90 000 000 IU. При смесена инфекция - 3 милиона IU (1 таб.) 3 пъти на ден в продължение на 14 дни (за курс от 126 000 000 IU), последвано от въвеждане на пробиотици в терапевтичния комплекс (14 дни). При съпътстваща кандидоза по време на приема на ровамицин антимикотиците се прилагат локално (виж VK). В случай на рецидив на хламидия при бременни жени, курсът на лечение с ровамицин се повтаря, но в рамките на 14 дни [L. К. Глазкова и др., 1997].
Йозамицин (Вилпрафен)назначете за постигане на пълна етиологична ефикасност (100%) в 2 дози (дневна доза от 2000 mg) за 10-14 дни [J.Soltz-Szots et al., 1989]. По-често лекарството се използва перорално при 500 mg (1 таб.) В 2 дози (1000 mg / ден) за 12 или 10 дни с етиологична ефикасност съответно 83 и 97% [I.O. Малова и др., 2001]. Високоефективен (100%) е употребата на wilprafen в доза от 500 mg перорално 3 пъти на ден (1500 mg / ден) в продължение на 8 дни [J. Soltz-Szots et al., 1989].
Cotrimaxosol (bactrim, biseptol-480) може да се предписва на бременни жени с хламидия (с изключение на първия триместър и последния месец на бременността) при липса на ефект от лечението с други лекарства, 2 табл. 2 пъти на ден вътре в продължение на 7-10 дни.
Химиотерапията трябва да се комбинира с адаптогени, ензимна терапия (wobenzym), витамини (5% аскорбинова киселина се прилага 5 ml интравенозно за 10 дни; a-токоферол ацетат - перорално 300 mg / ден за 21 дни), антиоксиданти (метионин - 0,75 g / ден; Essentiale - 6 капсули / ден за 3 седмици).
В случай на индивидуална непоносимост на бременна жена към всички горепосочени лекарства се използват следните лекарства. Амоксицилин - 0,5-1,0 g перорално 3-4 пъти на ден в продължение на 7-10 дни или клиндамицин - перорално 0,3-0,45 g 3-4 пъти на ден. Последният може да се прилага интрамускулно по 0,3-0,6 g 2-3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни.
Ако хламидиите се открият през първия триместър на бременността, когато има противопоказания за предписване на антибиотици, като алтернатива на първия етап от лечението се използва интравенозно приложение на октагам (имуноглобулин от клас G) в доза от 2,5–5,0 g в комбинация с вагинално лечение с антисептик октенисепт. В същото време ежеседмично се провежда контролно изследване на биоценозата.долния генитален тракт. След навършване на пълните 12 седмици. бременност се провежда вторият етап от терапията - предписват се химиотерапевтични лекарства от групата на макролидите (ровамицин 9 милиона IU / ден в продължение на 10 дни). Проследяването на ефективността на лечението се извършва след 3-4 седмици. след завършването му. При 14% от случаите се наблюдават рецидиви [T. А. Старостина и др., 2002].
Локалното лечение на открита хламидия при бременни жени се извършва само ако няма кървене и признаци на заплашващ аборт. За това са подходящи 2% мехлем, прахове за SM еритромицин (2 g) или сулфадимезин (0,5 g) в комбинация с нистатин или леворин (0,5 g всеки). За локално саниране на антисептични средства най-често се използват фурацилин, ектерицид, октенисепт, плусасепт (вагинални вани, душове).
При бременност и заболявания на CMM в комбинация с хламидия от имуномодулатори, Viferon-1, -2 се използва в ректални супозитории (най-често) или под формата на 2% мехлем (по-рядко). Това е рекомбинантен a2-интерферон с антимикробна активност. Използва се на фона на химиотерапия с антибиотици за премахване на локалния имунен дефицит и осигуряване на АО ефект през II и III триместър на бременността. Задайте в дози, съответно, 500 000 ME 2 пъти или 1 000 000 ME 1 път на ден в продължение на 10 дни. Под формата на 2% мехлем, Viferon се прилага върху лезиите 4 пъти на ден за същото време.
От другите интерферони кипферонът се използва широко. Това е смес от 60 mg сух комплексен имуноглобулинов препарат и 500 000 IU човешки рекомбинантен а2-интерферон. Лекарството съдържа имуноглобулини от класове G, A, M, изолирани от човешка плазма или кръвен серум. През първия триместър на бременността kipferon се предписва интравагинално, 1 супозитория през нощта за курс от 10 дни.
Във II и IIIтриместър, лекарството се предписва заедно с антибиотик (по-често - ровамицин) 1 супозитория 2 пъти на ден за курс от 10 дни. Циклоферон, други интерферони по време на бременност са противопоказани. В някои литературни източници е разрешено използването на неовир с ровамицин в комплексната терапия на заболяването при бременни жени [L. К. Глазкова, Ю. И. Моторнюк, 2002].