Терапия с директни антивирусни лекарства - нова ера в лечението на хроничен хепатит С
Хроничният хепатит С е напълно лечимо заболяване
Вирусът на хепатит С остава водещата причина за хроничен хепатит и цироза на черния дроб, както и за първичен рак на черния дроб в света, включително и в България, която е на шесто място по брой на болните от хроничен хепатит С. През последните 25 години е постигнат значителен напредък в лечението на хроничния хепатит С. Доказано е, че при вирусен хепатит С в резултат на антивирусна терапия се постигапълно елиминиране на вируса от човешкия организъм. Това означава, че след успешно лечение вирусът вече не се връща, в резултат на товавъзпалението в черния дроб спира и болесттае напълно излекувана. Важно е, че лечението на етапа на хепатителиминира риска от развитие на цироза на черния дроб и животозастрашаващи усложнения, включително рак на черния дроб. Ако вирусната инфекция се елиминира на етапа на цироза, рискът от развитие на рак на черния дроб е значително намален, макар и не напълно елиминиран. Следователно хроничният хепатит С трябва да се лекува възможно най-рано.
Препаратите с интерферон-алфа са нещо от миналото ...
През последните години подходите за лечение на хроничен хепатит С се промениха значително, в резултат на което стана възможно да се постигне възможно най-висока ефективност.
Припомнете си, че от 2000 г., в продължение на няколко години, „златният стандарт“ е комбинирана терапия с две лекарства - пегилиран интерферон-алфа (инжекции веднъж седмично) и рибавирин (поглъщане в таблетки). Такова лечение позволи да се постигне елиминиране на вируса и излекуване на заболяването при 80-90% от пациентите с генотипове 3 и 2 на вируса и около 50% с генотип 1. Ефективността на лечението до голяма степен зависи не само от генотипа на вируса, но и от стадия на фиброза (ефективност при лечението на компенсираничернодробна цироза е незадоволителна), както и от индивидуална чувствителност към интерферон-алфа, която се определя с помощта на генетично изследване на полиморфизма на гена на интерлевкин 28B. По този начин тази терапия не е достатъчно ефективна при най-често срещания генотип 1 вирус С в България, особено при пациенти с цироза на черния дроб, пациенти с неблагоприятен генотип интерлевкин 28B, както и пациенти с хепатит С, пациенти след трансплантация и заразени с HIV. В допълнение, терапията е дългосрочна (с генотип 1 - 48 седмици) и е свързана с влошаване на благосъстоянието и качеството на живот по време на периода на лечение. Значителна част от пациентите не могат да получат тази терапия поради наличието на други заболявания, които са противопоказание за употребата на препарати с интерферон или рибавирин поради високия риск от усложнения по време на лечението.
От 2011 г. се появяват първите директни антивирусни лекарства в чужбина, а след това и в България – вирус С протеазни инхибитори (телапревир, боцепревир, след това симепревир), чието приложение при генотип 1 в комбинация с интерферон-алфа и рибавирин (т.нар. „тройна” комбинирана антивирусна терапия), повишава значително ефективността на лечението. Въпреки това, тази терапия все още е свързана с риск от усложнения по време на лечението, особено при пациенти с цироза на черния дроб, при които ефективността на лечението остава значително по-ниска, отколкото при пациенти в стадия на хепатит.
През последните години в чужбина се появиха нови директни антивирусни лекарства, които заразяват вируса на хепатит С на различни етапи от неговия жизнен цикъл и спират възпроизвеждането му. Комбинациите от такива лекарства позволяват да се постигне висока ефективност (близо до 100%) с добра поносимост на лечението и намаляване на продължителността му.продължителност. Клиничните проучвания показват висока ефективност на редица комбинации, състоящи се от 2-3 директни антивирусни лекарства. Някои от тези комбинации са приложими само за 1 вирусен генотип, други - за всички вирусни генотипове. Важно е режимите на неинтерферонова терапия да са високоефективни и на етапа на чернодробна цироза. В комбинация с лекарства с директно антивирусно действие, назначаването на рибавирин остава важно при някои пациенти. Интерферон-алфа препаратите, които доскоро представляваха основата на антивирусната терапия при хроничен хепатит С и създаваха най-големите проблеми с поносимостта към лечението, остават в миналото.
Какво представлява 3D терапията за хроничен хепатит С?
Тази схема на лечение е показана при пациенти с хроничен хепатит С, включително в стадий на компенсирана чернодробна цироза, но самопри пациенти с инфекция с генотип 1вирус на хепатит С, който е най-разпространен в България.
Клиничните проучвания, включващи повече от 2000 пациенти в 25 страни, показват95-100% ефикасност при постигане на вирусен клирънс при различни подгрупи пациенти. Такава висока ефективност се постига както при 1b, така и при по-трудния за лечение генотип 1а, както на етапа на хепатит, така и на етапа на компенсирана цироза на черния дроб, както и при пациенти, при които предишната антивирусна терапия, съдържаща интерферон, е била неефективна, при пациенти след чернодробна трансплантация и при пациенти с комбинирана инфекция с вируса на хепатит С и HIV.
Лечението се състои в прием на 3 таблетки сутрин и 1 таблетка вечер. Продължителността на лечението е 12 седмици, с изключение на някои подгрупи пациенти с цироза на черния дроб, при които лечението може да бъде удължено до24 седмици. При някои пациенти към този режим се добавя рибавирин.
Други режими без интерферон
До края на 2015 г. се очаква да бъдат регистрирани редица директни антивирусни лекарства. Ще станат достъпни и други режими без интерферон, които ще бъдат приложими при пациенти с генотипове 2 и 3, както и при пациенти с декомпенсирана чернодробна цироза.
Има ли някакви ограничения и недостатъци при използването на схеми без интерферон?
По този начин схемите без интерферон за лечение на хроничен хепатит С се различават от тези, съдържащи интерферон-алфа, по по-висока ефикасност и безопасност, както и по-кратка продължителност на терапията и лекота на употреба.
С въвеждането на схеми на лечение без интерферон има шанс да се излекува значителна група пациенти, при които терапията с интерферон-алфа е имала противопоказания (това са пациенти с различни автоимунни заболявания, други тежки съпътстващи заболявания) или е била проведена, но е била неефективна (тази група включва "трудни" пациенти за лечение, включително пациенти с чернодробна цироза).
Използването на схеми на лечение без интерферон практически няма ограничения, с изключение на случаите на несъвместимост на директни антивирусни лекарства с определени лекарства, приемани от пациента за друго заболяване, ако тези лекарства не могат да бъдат заменени или временно отменени.
Важно е също така да се знае, че някои директни антивирусни лекарства се екскретират от тялото главно чрез бъбреците и могат да имат ограничения за употреба при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност, докато други се екскретират предимно от черния дроб, което ограничава употребата им при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност.
ИзберетеХепатологът определя оптималния режим на лечение, оценка на лекарствените взаимодействия, както и определяне на продължителността на лечението, целесъобразността на комбиниране на терапията с рибавирин.
Какво предстои в бъдещето?
В бъдеще подобряването на терапията ще бъде насочено към намаляване на продължителността на лечението чрез увеличаване на силата на антивирусния ефект на лекарствата, както и към създаване на лекарство, което е еднакво ефективно срещу всички вирусни генотипове, и разработване на лесни за употреба комбинирани лекарства - една таблетка ще съдържа 2 или 3 лекарства с директно действие. Ще бъде достатъчно да приемате една таблетка на ден в продължение на, очевидно, 6-8 седмици за пълното елиминиране на вируса на хепатит С.
Хроничната вирусна инфекция с хепатит С е първата хронична инфекция в света, чието ликвидиране наистина е възможно не с помощта на ваксина (каквато не съществува), а с помощта на ефективно лечение.