Тетанус (патогенеза, клиника, диагностика, лечение)
Тетанус (тетанус) е остро инфекциозно заболяване, причинено от излагане на тялото на екзотоксин от тетаничен бацил с преобладаващо увреждане на нервната система, характеризиращо се с тонични и конвулсивни контракции на набраздените мускули.
Етиология: Clostridium tetani - във външната среда съществува под формата на изключително устойчиви спори, които при благоприятни анаеробни условия покълват във вегетативни форми, които произвеждат екзотоксин (тетаноспазмин) и хемолизин.
Епидемиология: при нормални условия на живот входната врата на инфекцията са леки битови наранявания (пробождания, ожулвания), при военни условия - рани. Пациентите не са опасни.
Патогенеза: спорите на тетанусния бацил, попадайки в анаеробни условия чрез дефекти на кожата, покълват във вегетативни форми и отделят екзотоксин, състоящ се от три фракции (тетаноспазмин, тетанохемолизин и протеин, който подобрява синтеза на ацетилхолин).
Тетаноспазминът се разпространява в тялото по хематогенен, лимфогенен и периневрален път и се фиксира здраво в нервната тъкан, селективно блокира инхибиторния ефект на интерневроните върху моторните неврони, нарушавайки координацията на еферентните рефлексни дъги. Импулсите, които спонтанно възникват в моторните неврони, се провеждат свободно към набраздените мускули, причинявайки тяхното тонично напрежение. Конвулсивните мускулни контракции се провокират от аферентни импулси от тактилни, слухови, обонятелни и други рецептори. Продължителните мускулни контракции водят до развитие на хипертермия и висок разход на енергия, което допринася за развитието на метаболитна ацидоза. Ацидозата се влошава от дихателна недостатъчност, причинена от намаляване на минутния обем на белодробната вентилация поради тонично напрежение на диафрагмалните и междуребрените мускули.
Блокадата на невроните в ретикуларната формация на мозъчния ствол допринася за инхибирането на парасимпатиковата нервна система и може също да доведе до увреждане на дихателните и вазомоторните центрове, с възможно спиране на дишането и сърцето.
Клиника: инкубационният период е средно 1-2 седмици (от 1 до 21 дни), колкото по-кратък е, толкова по-тежко е заболяването. Започва рязко. Първият симптом е тонично напрежение (тризмус) на дъвкателните мускули със затруднено отваряне на устата (в началото на заболяването може да се открие чрез потупване на шпатула върху зъбите на долната челюст, което провокира свиване на дъвкателния мускул). След това има други признаци на тетанус: "сардонична усмивка" поради спазъм на мимическите мускули и дисфагия в резултат на свиване на мускулите на фаринкса.
Поражението на мускулатурата е от низходящ тип. защото скелетните екстензорни мускули са физиологично по-силни от флексорните мускули, екстензорните прояви преобладават: схванат врат, накланяне на главата назад, хиперекстензия на гръбначния стълб (опистотонус), изправяне на крайниците. Тоничното напрежение улавя междуребрените мускули и диафрагмата, което води до намаляване на минутния обем на дишането и хипоксия.
Характеристики на поражението на мускулната система: постоянен (без релаксация) мускулен хипертонус, участие в процеса само на големи мускули на крайниците, силна мускулна болка. В разгара на заболяването, на този фон, под въздействието на всякакви тактилни, слухови и зрителни стимули (дори незначителни по сила) се появяват общи тетанични гърчове, които продължават от няколко секунди до минути. Конвулсиите са придружени от хипертермия, изпотяване, хиперсаливация, тахикардия и задълбочаваща се хипоксия. Забелязват се затруднения при уриниране и дефекация поради мускулен спазъмграници. Съзнанието остава ясно по време на заболяването.
Според степента на разпространение се разграничават генерализиран тетанус с описаните по-горе клинични прояви и локален тетанус в две клинични форми: локално увреждане в областта на раната (локален хипертонус и локални конвулсии) и булбарен тетанус с увреждане на центровете на продълговатия мозък със селективно увреждане на мускулите на лицето, шията, фаринкса и ларинкса, вазомоторни и дихателни центрове. Местният тетанус е рядък и като правило преминава в генерализирана форма без лечение.
Според тежестта се разграничават:
а) лека форма - среща се рядко и предимно при лица с частичен имунитет. Класическата триада от симптоми е слабо изразена. Припадъците или липсват напълно, или се появяват с честота няколко пъти през деня. Повишена температура на субфебрилно ниво, рядко се открива тахикардия.
Продължителността на заболяването е до 2 седмици.
б) умерена форма - характеризира се с развитие на мускулно увреждане с типични симптоми, тахикардия и повишаване на телесната температура до високи стойности. Честотата на конвулсиите не надвишава 1-2 пъти на час, а продължителността им не надвишава 15-30 s. Усложнения не възникват, а продължителността на острия период на заболяването е до 3 седмици.
в) тежка форма - записва се, когато симптомите на заболяването са изразени, треската е постоянна и висока, гърчовете са чести (на всеки 5-30 минути) и продължителни (до 1-3 минути) с тежка хипоксия, увреждане на вазомоторния център (тахиаритмии, нестабилно кръвно налягане), пневмония. Периодът на тежко състояние продължава най-малко 3 седмици.
Смъртоносен изход може да настъпи на върха на конвулсии от асфиксия поради спазъм на мускулите на ларинкса в комбинация с намаляване набелодробна вентилация поради напрежението на междуребрените мускули и диафрагмата. Най-честата причина за смърт е директно увреждане на мозъчния ствол с респираторен или сърдечен арест.
При благоприятен курс на тетанус припадъците стават все по-редки и до 3-4 седмици заболяването спира напълно, но тоничното мускулно напрежение продължава около седмица след изчезването на припадъците. Регресията на други симптоми на заболяването настъпва постепенно. В периода на късна реконвалесценция има признаци на инфекциозно-токсичен миокардит (тахикардия, глухота на сърдечните тонове, умерено разширяване на границите на сърцето) и астеновегетативен синдром, които продължават 1-3 месеца. При липса на усложнения настъпва пълно възстановяване.
Усложнения: пневмония поради хиповентилация и дренаж на бронхите, продължителна почивка на легло; гнойна инфекция до сепсис; фрактури на телата на прешлените, отделяне на мускулите от местата на прикрепване, разкъсване на мускулите на предната коремна стена и крайниците със силни мускулни спазми.
Диагноза: епидемиологична анамнеза (инфектирани рани, дълбоки изгаряния и измръзване, хирургични интервенции, наранявания с нарушение на целостта на кожата, получени в рамките на периода, съответстващ на инкубационния период), идентифициране на симптомите на продромалния период на заболяването (тягащи болки в областта на раната, потрепване на фибриларните мускули, свиване на дъвкателните мускули с лека перкусия), симптоми на разширена клиника (кл. асична триада - триадризъм, "сардонична усмивка" и дисфагия, също тонично напрежение на големи скелетни мускули, периодични конвулсии, опистотонус, интензивна мускулна болка, треска, изпотяване, ясно съзнание по време на заболяването, без промени в паренхимните органи), микроскопия на отпечатъчни петна,хистологично изследване на тъкани, изрязани по време на хирургично лечение на рани, инокулация на секрет от рана върху хранителни среди при анаеробни условия.
1. Хоспитализация в интензивни отделения.
2. Защитен режим: пациентите ще бъдат настанени в отделни стаи с максимална изолация от външни дразнители; когато използвате мускулни релаксанти, е необходимо да използвате антидекубитални матраци и да провеждате редовен масаж на гръдния кош, за да намалите вероятността от развитие на пневмония.
3. Висококалорична диета (№ 11 или сонда с добавяне на енпит) за компенсиране на високия разход на енергия по време на конвулсии. Понякога е необходимо частично или пълно парентерално хранене.
4. Етиотропна терапия: токсинът, фиксиран в тъканите, не може да бъде повлиян по никакъв начин, за свързване на циркулиращия токсин се инжектират веднъж мускулно 50-100 хиляди единици антитетаничен серум или 900 единици антитетаничен имуноглобулин. Показано е повторно хирургично лечение или ревизия на вече зараснали рани, за да се отстранят чужди тела, некротични тъкани и да се предотврати навлизането на токсин в кръвта.
5. Антибиотици - предписват се на пациенти с тежки форми за профилактика и лечение на пневмония и сепсис (полусинтетични пеницилини - ампиокс 4 g / ден, карбеницилин 4 g / ден, цефалоспорини II и III поколения - цефотаксим-клафоран, цефтриаксон-лонгацеф в доза 2-4 g / ден, цефуроксим 3 g / ден, флуорокви нолс - ципрофлоксацин 0,4 g/ден)
6. Антиконвулсивна терапия (хлорпромазин, дроперидол, седуксен), корекция на хипоксия и нарушения на хомеостазата. Конвулсиите при тежки форми на тетанус се облекчават от мускулни релаксанти със задължително прехвърляне на пациенти на механична вентилация (тубокурарин, алоферин).