Тежък алкохолен хепатит при пациенти с алкохолна чернодробна цироза uMEDp
- КЛЮЧОВИ ДУМИ: чернодробна цироза, хепатит С, хептор, адеметионин
Алкохолното чернодробно заболяване (ALD) е сериозен клиничен проблем, тъй като черният дроб е един от основните целеви органи, засегнати от злоупотребата с алкохол. Заболеваемостта и смъртността от алкохолно увреждане на черния дроб остават на високо ниво от много години не само в България, но и в чужбина [1, 2]. Разпространението на чернодробна цироза (LC) с алкохолна етиология сред всички форми на LC е толкова трудно да се оцени, колкото е трудно да се разграничи смъртността от алкохолна и неалкохолна цироза на черния дроб. По правило лекарят, който установява причината за смъртта, не споменава алкохола в смъртния акт [3]. Ето защо са необходими допълнителни големи епидемиологични проучвания за разпространението на ALD сред населението.
Според катедрата по хепатология на Централния изследователски институт по гастроентерология на Московския клиничен научен и практически център (ЦНИИГ МКНТ) на Московския здравен отдел, от 953 пациенти, които са били хоспитализирани, 584 (61%) пациенти са диагностицирани с различни форми на ALD, а при 385 (66%) от тях цироза на алкохолна етиология. Освен това 105 (17,9%) пациенти са с комбиниран вирусно-алкохолен генезис на цироза (фиг. 1 и 2).
В същото време редица експерти посочват, че не всички пациенти, приемащи алкохол, са настроени на пълно въздържание от употребата му. Доказано е, че сред пациентите, страдащи от хроничен алкохолизъм, 44-46% са в състояние да намалят консумацията на алкохол до умерена, но не са готови да я изоставят напълно [5, 6].
Вреда от алкохола (ниска, средна, висока,изключително високо) зависи от дневния прием на алкохол (Международни насоки на Световната здравна организация за мониторинг на употребата на алкохол и свързаните с нея вреди, 2000 г.).
Тези факти послужиха като теоретична основа за промяна на парадигмата на терапията на алкохолната зависимост: вместо подход, включващ пълно въздържание от алкохол, активно се въвежда концепцията за намаляване на употребата му като цел на терапевтичната интервенция. В тази връзка една от обещаващите области се счита за превантивни мерки за намаляване на алкохолната зависимост. В Европа в практиката на лекари от различни специалности се въвежда иновативен подход, който предвижда постепенно намаляване на употребата на алкохолни напитки с активен самоконтрол на пациента. Това включва използването на фармакоагенти, сред които налмефен (Selincro), мю- и делта-антагонист и частичен капа-опиоиден рецепторен агонист, има доста добра база от доказателства. Ефикасността и безопасността на налмефен е демонстрирана в три пилотни проучвания при почти 2000 пациенти от 19 европейски страни [7–9]. Доказано е, че този подход може да доведе до 60% намаление на консумацията на алкохол след шест месеца терапия. Въвеждането на този подход в практиката на българските лекари може значително да подобри цялостната ситуация.
Напоследък, в допълнение към различни фармакологични средства, насочени към намаляване на степента на алкохолна зависимост, в клиничната практика се препоръчва използването на така наречените краткосрочни интервенции [10], провеждани под формата на мотивационно интервю. Целта на интервенциите е по достъпен начин да се повиши информираността на пациентите за потенциалните проблеми и последици от употребата на алкохол. Въпреки това, ако пациент с цироза се възобнови и продължипие алкохол, най-вероятно ще развие алкохолен хепатит.
В местната литература традиционно е обичайно да се прави разлика между остри и хронични форми на алкохолен хепатит. Въпреки това, в последните препоръки на Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL), приети през 2012 г., използването на термина „остър“ се счита за неподходящо, тъй като алкохолният хепатит е обостряне на хронична ALD и обикновено се характеризира с дълъг курс.
От съвременните позиции, за да се определи тактиката на лечение, е важно само да се разграничат две форми на това заболяване - тежки и леки. В нашия център използваме формулировката "тежък алкохолен хепатит". Групата на тежкия алкохолен хепатит се характеризира с висок риск от ранна смъртност (в рамките на един до два месеца след хоспитализация) и изисква по-активна терапевтична тактика.
Днес се използват предиктивни скали или индекси за оценка на тежестта на алкохолния хепатит. Модифицираната дискриминантна функция на Maddrey (MDF) е индексът, който се използва първи. При тежки форми на алкохолен хепатит стойността му надвишава 32. Без лечение, преживяемостта за един месец при пациенти с посочената стойност на индекса варира от 50 до 65% [11, 12].
В допълнение, скалите MELD (Модел за краен стадий на чернодробно заболяване - модел на краен стадий на чернодробно заболяване), GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score - скала за алкохолен хепатит на Глазгоу), ABIC (от възраст, билирубин, INR, креатинин - възраст, билирубин (общ), международно нормализирано съотношение (международно нормализирано съотношение - INR), креатинин).
За тежката форма на алкохолен хепатитпоказателите на прогностичните показатели свидетелстват за: