Тифо-паратифни заболявания
Коремно-паратифните заболявания (коремен тиф, паратиф А и В) са група от остри инфекциозни заболявания с фекално-орален механизъм на предаване, причинени от салмонела и сходни по клинични прояви. Те се характеризират с треска, обща интоксикация, бактериемия, уголемяване на черния дроб и далака, ентерит и особена лезия на чревния лимфен апарат. Отнася се за чревни антропонози. Основният източник на инфекция през последните години са хроничните носители на салмонела (виж също Салмонелоза).
Етиология, патогенеза. Причинители на заболяването са няколко вида салмонела - Salmonella typhi, S. Paratyphi A, S. schottmulleri. Активаторите са чувствителни към хлорамфеникол и ампицилин. Инфекциозната доза варира от 10 милиона до 1 милиард микробни клетки. Въвеждането на патогена става в тънките черва, където се развива специфичен ентерит. Засягат се лимфните образувания на тънките черва и мезентериалните лимфни възли. От първите дни на заболяването патогените могат да бъдат изолирани от кръвта. По време на разпадането на Salmonella се освобождава ендотоксин, който причинява симптоми на обща интоксикация и играе важна роля в генезата на язви на тънките черва, левкопения и може да причини развитие на инфекциозно-токсичен шок.
Симптоми, курс. Инкубационният период продължава от 1 до 3 седмици. При типично протичане заболяването започва постепенно. Слабостта, главоболието, симптомите на интоксикация се увеличават, телесната температура се повишава всеки ден, достигайки най-високите стойности до 7-9-ия ден от заболяването. Столът обикновено се забавя, появява се метеоризъм. При паратиф в началния период на заболяването може да има симптоми на остър гастроентерит. При паратиф А има симптоми на катар на дихателните пътища. По време на пиковия период, летаргия на пациентите, главоболие,загуба на апетит, умерена кашлица. При прегледа се установява типична коремен тиф екзантема. Представлява единична розеола с диаметър 3-6 mm, издигаща се над нивото на кожата с ясни граници. След 3-5 дни розеолите изчезват без следа. Периодично могат да се появят нови елементи на обрива. Отбелязва се относителна брадикардия; може да има дикротия на пулса, кръвното налягане е понижено, сърдечните тонове са приглушени. Над белите дробове се чуват диспергирани сухи хрипове. Езикът е сух, покрит с плътен кафеникав налеп. Ръбовете и върхът на езика са без налепи, с отпечатъци от зъби. Коремът е подут, забелязват се грубо къркорене в цекума и болка в дясната илиачна област. Черният дроб и далакът са увеличени. В разгара на заболяването броят на левкоцитите в периферната кръв намалява, особено неутрофилите и еозинофилите. СУЕ е нормална или умерено повишена (до 20 mm/h). В урината има следи от протеин.
Най-страшните усложнения са перфорация на чревни язви и чревно кървене. Възможна пневмония, инфекциозна психоза, остър холецистит, по-рядко други усложнения. Чревна перфорация се среща при 0,5-8% от пациентите, обикновено в периода от 11-ия до 25-ия ден на заболяването. През последните години чревната перфорация често се появява на фона на нормалната температура и благосъстоянието на пациента, често с разширяване на двигателния режим. Започва внезапно с остра болка в корема, мускулно напрежение, симптоми на перитонеално дразнене. Има свободен газ в коремната кухина, намаляване на размера на чернодробната тъпота. Тези начални прояви на перфорация могат да намалеят, което затруднява ранната диагностика, а по-късно (ако не се извърши операция през първите 6 часа) се развива картина на генерализиран перитонит - повръщане, засилване на метеоризма, треска, тахикардия, засилване на симптомите на дразненеперитонеума, появата на течност в коремната кухина, левкоцитоза. Чревно кървене е възможно и при същите условия като перфорацията на чревната язва. Определя се от появата на примес на променена кръв в изпражненията или от симптоми на остро развиващо се вътрешно кървене. При ранно спиране на антибиотиците честотата на рецидивите достига 20-30%. Рецидивите понякога се появяват 1-2 седмици след нормализиране на телесната температура. Хроничното бактерионосителство се развива при 3-5% от преболедувалите.
Клиничната диагноза в началния период на коремния тиф и паратифните заболявания е трудна, особено при леки и атипични случаи. През този период доказателството е изолирането или откриването на патогени в кръвта (култури върху жлъчен бульон, откриване с помощта на имунофлуоресцентен метод). При типична клинична картина диагнозата не е трудна. В по-късните периоди на заболяването могат да се използват култури от изпражнения и серологични методи (реакция на Vidal, RNGA).
Лечение. Левомицетин се предписва по 0,5-0,75 g 4 пъти на ден до 10-12-ия ден от нормалната температура. При липса на ефект, наличие на противопоказания (псориазис, екзема, микози), непоносимост към лекарството, ампицилин се предписва перорално 1 g 4-6 пъти на ден до 10-12-ия ден от нормалната температура. При тежки форми антибиотичната терапия се комбинира с кратък курс (5-7 дни) на глюкокортикоиди (преднизолон 30-40 mg / ден). Прилага се патогенетична терапия (витамини, кислородотерапия, ваксинотерапия). Почивка на легло до 7-10-ия ден на нормална температура. При чревно кървене пациентът се нуждае от пълна почивка, студ на стомаха, викасол (1 ml 1% разтвор), аминокапронова киселина (200 ml 5% разтвор). При перфорация на червата - спешна хирургична интервенция. Лечението на хроничното бактерионосителство не е разработено.
Прогнозата за съвременните методи на лечение е благоприятна. При тежки форми и наличие на усложнения (особено чревна перфорация) прогнозата е по-лоша. Работоспособността се възстановява след 1,5-2 месеца от началото на заболяването.
Предотвратяване. Санитарен надзор на хранителните и водоснабдяването. Реконвалесцентите се изписват след трикратно отрицателно бактериологично изследване на изпражненията и урината и еднократно изследване на жлъчката (порции B и C). Болните се регистрират в санитарно-епидемиологичната станция в продължение на 2 години (работници в хранителни предприятия - 6 години). Изолацията на пациентите се прекратява от 21-ия ден на нормална телесна температура. По показания се провежда специфична имунизация. Окончателната дезинфекция се извършва в огнището.