ТОПОГРАФИЯ НА ФАСЦИИТЕ И КЛЕТКОВИТЕ ПРОСТРАНСТВА НА КОРЕМНИТЕ СТЕНИ
Кожата на корема е тънка, подвижна и силно разтеглива. Подкожната мастна тъкан при различните хора се развива по различен начин.
Повърхностната фасцияе продължение на повърхностната фасция на гърдата. В горната част на корема тази фасция е слабо изразена. Той е по-дебел и по-плътен в ингвиналните области, където се слива с ингвиналните връзки. В тази връзка хематомите и абсцесите, които се появяват под повърхностната фасция в корема, не попадат под ингвиналните връзки. В областта на бялата линия на корема повърхностната фасция няма ясно изразена плоча. Тук снопове от съединителна тъкан лежат между кожата и сухожилните влакна на бялата линия, понякога разделяйки подкожната
влакна на предната коремна стена в дясната и лявата половина, така че кожата по протежение на бялата линия е неактивна. Влакната на повърхностната фасция на корема преминават към дорзалната повърхност на пениса (клитора) под формата налигамент, който окачва пениса (клитора) (lig. suspensorium penis [clitoridis]).Под повърхностната фасция обикновено има тънък слой мастна тъкан, който е забележимо удебелен при хора с наднормено тегло.
Собствената фасция (fascia propria)образува няколко плочи, покриващи коремните мускули. Най-добре е развита повърхностната пластина, покриваща отвън външния кос мускул на корема, с който фасцията е здраво слята. В областта на повърхностния пръстен на ингвиналния канал влакната на тази плоча образуват интерпедункуларни влакна и също преминават към семенната връв под формата на фасция на мускула, който повдига тестиса. Други тънки пластини на собствената фасция, покриващи вътрешните наклонени и напречни коремни мускули, се сливат с техния перимизиум. В дебелината на фасцията между вътрешните наклонени и напречните коремни мускули, където има малко количество влакна, преминават междуребрените нерви и кръвоносните съдове.
Напречната фасция (fascia transversalis),покриваща предната и страничните стени на коремната кухина отвътре, е част отинтраабдоминалната фасция или родителската фасция на корема (fascia endoabdominalis,s.fascia abdominis parietalis).Тази фасция на определени места получава имена в зависимост върху кои мускули покрива, например напречна фасция, диафрагмална фасция, илиачна фасция и др. Напречната фасция не само покрива напречния коремен мускул отвътре, но също така участва в образуването на задната стена на влагалището на ректуса на коремния мускул. В ингвиналната област тази фасция е плътна, прикрепя се към ингвиналния лигамент и вътрешната устна на илиачния гребен. Над страничната част на ингвиналния лигамент или над илиачния гребен ингвиналните хернии не се образуват. В долната част на бялата линия на корема напречната фасция е подсилена от надлъжно ориентирани снопове - опората на бялата линия на корема. Под дъговидната линия напречната фасция образува задната стена на обвивката на ректуса на коремния мускул (виж по-долу), а над средата на ингвиналния лигамент, на 1,5 cm над него, образува овална депресия, която съответства на дълбокия пръстен на ингвиналния канал. От страната на коремната кухина напречната фасция е покрита от перитонеума.
В долните части на предната коремна стена, от двете страни на предната средна линия, има 3 ями, разделени една от друга чрез надлъжни гънки на перитонеума (фиг. 139). Тези ямки могат да бъдат места за въвеждане в ингвиналния канал на директни или наклонени ингвинални хернии.
Това енадвезикалната ямка (fossa supravesicalis),разположена между средната пъпна гънка по средната линия (над обраслия пикочен канал), от една страна, и медиалната пъпна гънка (над заличената пъпна артерия) - от друга. Тази гънка свързва страничната стена на пикочния мехурпикочен мехур с пъп.Средната ингвинална ямка (fossa inguinalis medialis)е разположена между медиалната пъпна гънка и латералната пъпна гънка, преминавайки над долната епигастрална артерия.Страничната ингвинална ямка (fcossa inguinalis lateralis)лежи навън от страничната пъпна гънка.
Фиг. 139.Релеф на вътрешната повърхност на предната стена на корема в долните му части; изглед отзад, от страната на коремната кухина: 1 - странична ингвинална ямка; 2 - странична пъпна гънка; 3 - медиална ингвинална ямка; 4 - медиална пъпна гънка; 5 - средна пъпна гънка; 6 - суправезикална ямка; 7 - долна епигастрална артерия и вени; 8 - странична пъпна гънка; 9 - пикочен мехур; 10 - париетален перитонеум; 11 - семепровод; 12 - дълбок ингвинален пръстен
Между напречната фасция на корема отвън и париеталния (париетален) перитонеум отвътре имасубперитонеално клетъчно пространство,заето от хлабава фиброзна и мастна тъкан (мастна тъкан). Зад ректусните мускули субперитонеалната тъкан е тънка, съдържа много влакна на съединителната тъкан. В долните части на предната и страничната стена на корема се увеличава дебелината на субперитонеалната мастна тъкан. Субперитонеалната тъкан в областта на слабите точки на предната коремна стена (бялата линия на корема, пъпния пръстен, ингвиналния канал) може да проникне през пролуките между снопчетата на сухожилията или мускулните влакна, образувайки съединителнотъканни мастни хернии - субперитонеални липоми. След изпъкналостта на мастната тъкан перитонеумът може да проникне в тези празнини през коремната стена, образувайки херниален сак.
На задната коремна стена, зад квадратния мускул на долната част на гърба, преминава дълбока пластина (лист)на лумбално-гръдната фасцияи започва мускулът, който изправя гръбначния стълб.Страничната част на quadratus lumborum е покрита от собствена фасция, която преминава във фасцията на напречния коремен мускул.
В горната част фасциалният корпус на квадратния мускул на долната част на гърба е прикрепен към XII ребро и е слят ссухожилната дъга (Haller),опъната между XII ребро и I лумбален прешлен. Отдолу фасциалната обвивка се слива с периоста на медиалната част на илиачния гребен и страничната част на сакрума. Зад квадратния мускул на долната част на гърба и дълбоката плоча на лумбо-торакалната фасция в съседство с него елумбалния четириъгълник (Lesgaft),чиито стени са XII ребро и долният ръб на задния долен зъбчат мускул отгоре, горният медиален ръб на вътрешния наклонен мускул на корема отдолу, сакроспинозният мускул медиално и задният ръб на външния наклонен мускул по-късно съюзник. В дебелината на предната листовка на собствената фасция на квадратния мускул на долната част на гърба преминават илио-хипогастралните и илио-ингвиналните нерви. Към медиалната част на квадратния мускул на долната част на гърба, неговия преден фасциален лист, са съседни големите и малките лумбални мускули със собствена фасция, която ги покрива. Тази плътна фасция на големите и малките лумбални мускули е медиално прикрепена към антеролатералната повърхност на лумбалните прешлени и латерално към техните напречни процеси. Фасцията участва в образуването на костно-фиброзно легло за неговите мускули, а в областта на задната стена на таза - за илиачния мускул.
Бялата линия на корема(linea alba)е плътна съединителнотъканна пластина, минаваща по предната средна линия
корема от мечовидния израстък до пубисната симфиза. Бялата линия се образува от пресичащи се влакна на апоневрозите на широките коремни мускули от дясната и лявата страна. В средата на бялата линия епъпният пръстен(anulus umbilicalis),който, подобно на бялата линия на корема, може да бъде мястото на образуване на пъпна херния или хернии на бялата линия на корема. Пъпният пръстен е прорастнал отвор, през който в пренаталния период преминават пъпните съдове, свързващи съдовата система на плода с кръвоносните съдове на майката и изпразнени след раждането на детето. В горната част, над пъпа, където медиалните ръбове на мускулите на правия коремен мускул се отклоняват леко встрани, бялата линия е по-широка (2,5 cm или повече), отколкото надолу от пъпа, където се стеснява и удебелява едновременно. При възрастен човек дължината на бялата линия варира от 35 до 40 cm, а ширината е 2-4 cm.
В долния тесен участък на бялата линия, на задната й повърхност, има надлъжна нишка от съединителнотъканни влакна, вплетени в горния пубисен лигамент. Тази надлъжна нишка се наричаопори на бялата линия (adminiculum lineae albae).
Бялата линия на корема е много силна и съдържа малко кръвоносни съдове, поради което при дисекция по време на хирургични интервенции почти няма кървене.
Влагалището на правия коремен мускул.Влагалището на правия коремен мускул (vagina m. recti abdominis)е сдвоена формация, разположена от двете страни на бялата линия, и е вместилище за всеки от тези мускули и съседните на тях пирамидални мускули. Вагината на правия коремен мускул се образува от апоневрозите на наклонените и напречните коремни мускули и има предна и задна стени, които се различават значително една от друга (фиг. 140). Структурните характеристики позволяват да се разграничат 3 секции от влагалището на ректус абдоминис мускул: горна, средна и долна. В горната част, на нивото на хрущялите на V-VIII ребра, предната стена на обвивката на правия коремен мускул се образува от апоневрозата на външния наклонен коремен мускул и задната стена- хрущял на тези ребра, покрити с перихондриум. В средната част от нивото на хрущяла на VIII ребро до хоризонтална линия, минаваща на 2-5 cm под пъпа, предната стена на влагалището се образува от апоневрозата на външния наклонен мускул и предната плоча на апоневрозата на вътрешния наклонен мускул на корема. Задната стена в този участък се образува от задната плоча на вътрешния наклонен мускул на корема и апоневрозата на напречния коремен мускул с вътрекоремната фасция, прилежаща към тях от страната на коремната кухина (фасцията на напречния коремен мускул на това място), както и
перитонеум. В долната част, на 2-5 cm под пъпа в горната част и до срамните кости отдолу, предната стена на обвивката на правия коремен мускул се образува от апоневрозите на трите широки мускула: външните и вътрешните наклонени и напречните коремни мускули. Задната стена в долната част е представена само от интраабдоминалната фасция (фасцията на напречния коремен мускул) и перитонеума. При изследване на предната коремна стена отзад (от страната на коремната кухина) границата между средната и долната част се вижда под формата на леко изпъкнал долен ръб на апоневрозите на напречния (задната плоча) и вътрешния кос мускул на корема. Тази граница на апоневрозите се наричадъговидна (Дъглас) линия (linea arcuata).
Поради факта, че под дъговидната линия апоневрозите на наклонените и напречните коремни мускули са разположени пред правите мускули и само напречната фасция е разположена отзад, обвивките на десния и левия прав мускул на корема в тази част комуникират помежду си. На гърба
Фиг. 140.Схема на структурата на обвивката на правия коремен мускул по горната 2/3 на мускула (А) и долната трета (В) (напречно сечение): 1 - предна плоча на обвивката на правия коремен мускул; 2 - бяла линия на корема; 3 - ректус на корема; 4 - апоневроза на външния наклонен мускул на корема; 5 - апоневрозавътрешен кос мускул на корема; 6 - външен наклонен коремен мускул; 7 - вътрешен кос мускул на корема; 8 - напречен коремен мускул; 9 - перитонеума; 10 - апоневроза на напречния коремен мускул; 11 - напречна фасция; 12 - задна плоча на обвивката на правия коремен мускул
Фиг. 141.Ингвинален канал, изглед отпред. От дясната страна външните и вътрешните коси мускули на корема се разрязват и обръщат настрани. От лявата страна е отстранена предната стена на обвивката на ректуса на корема: 1 - ингвинален канал (отворен); 2 - семенна връв; 3 - ректус на корема; 4 - дълбок пръстен на ингвиналния канал; 5 - повърхностен пръстен на ингвиналния канал; 6 - апоневроза на външния наклонен мускул на корема; 7 - напречна фасция на корема; 8 - вътрешен кос мускул на корема; 9 - напречен коремен мускул
На повърхността на правия коремен мускул, между него и задната стена на вагината му, има тясна предна клетъчна междина, в която епигастралните артерии и вени и крайните клонове на долните междуребрени нерви и артерии преминават отгоре надолу и отдолу нагоре.
Ингвинален каналИнгвинален канал (cancilis inguinalis)сдвоен, разположен отдясно и отляво в долната част на ингвиналната област, точно над медиалната половина на ингвиналния лигамент, латерално от долната част на обвивката на правия коремен мускул (фиг. 141). Ингвиналният канал е процеп с дължина 4-6 cm, преминаващ през предната коремна стена косо отгоре надолу и медиално от вътрешния (дълбок) ингвинален пръстен към повърхностния (подкожен) ингвинален пръстен. През ингвиналния канал при мъжете преминава семенната връв, а при жените - кръглата връзка на матката заедно с рехавата съединителна тъкан около тези анатомични образувания. Ингвиналният канал е мястото на наклонени и директни ингвинални хернии.
Дълбок ингвинален пръстен (анулусinguinalis profundus)е под формата на фуниевидна депресия в напречната фасция на корема над средата на ингвиналния лигамент и съответства на местоположението на страничната ингвинална ямка на вътрешната повърхност на предната коремна стена.Повърхностният ингвинален пръстен (dnulus inguinalis supeficialis)е разположен под кожата между страничните и медиалните крака на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, над горния клон на срамната кост.Повърхностният пръстене ограничен отгоре от медиалната дръжка на апоневрозата, отдолу от латералната дръжка, латерални интерпедункуларни влакна и медиално от извит лигамент. Повърхностният ингвинален пръстен, съответстващ на средната ингвинална ямка на вътрешната стена на коремната кухина, има формата на неправилен овал, чийто надлъжен размер е 2-3 см, напречният е 1-2 см. При жените пръстенът е приблизително 2 пъти по-малък, отколкото при мъжете.
В ингвиналния канал се разграничават 4 стени: предна, задна, горна и долна (Таблица 37).