Травма на пикочния мехур по време на гинекологична операция
При суправагинална ампутация на матката, операцията на Вертхайм по време на отделянето на шийката на матката, предната стена на влагалището от задната стена на пикочния мехур, последната може да бъде ранена с хирургически нож. Но по-често увреждането се причинява от следоперативна некроза на задната стена на пикочния мехур поради нейната денервация и нарушена васкуларизация по време на операцията. И в двата случая се образуват везиковагинални фистули.
Везико-вагиналните фистули, възникнали в резултат на нараняване на стената на пикочния мехур, се наричат първични, а образуваните на базата на некроза на стената на пикочния мехур се наричат вторични (трофични). И в двата случая основната клинична проява на страданието е отделянето на урина от влагалището. Освен това има високи фистули, разположени над интеруретералния лигамент, и ниски фистули, разположени под него. Гинекологичните фистули обикновено са високи. В зависимост от размера на фистулата, количеството урина, изтичаща от влагалището, може да варира значително. При точковите високи фистули малко количество урина изтича от влагалището и нормалният акт на уриниране се запазва. При някои пациенти с високи фистули, след акта на уриниране, урината не се отделя от влагалището в продължение на 2-3 часа.Обширните фистули и още повече така наречените урогенитални руини се проявяват чрез пълното отсъствие на акта на уриниране и освобождаването на цялата урина през влагалището. Постоянната мацерация на външните гениталии, кожата на перинеума, тяхната инфекция, дерматит водят до развитие на цистит, възходящ пиелонефрит и в крайна сметка до бъбречна недостатъчност. Това се улеснява от цикатрично-склеротични процеси в областта на триъгълника на Lieto, стеноза на устните уретери, прогресивна хидроуретеронефроза. В следоперативния период, пикочнияинфилтрация на тазовата тъкан, което води до повишаване на телесната температура, втрисане, повишена кръвна левкоцитоза и ESR.
Увреждането на пикочния мехур по време на операция обикновено остава незабелязано, тъй като гинекологичните операции се извършват с празен пикочен мехур и не е лесно да се открие леко изтичане на урина в хирургическата рана. Изпускането на урина от влагалището е типично за везико-вагинални, уретеровагинални и уретро-вагинални фистули.По времето на отделяне на урина от влагалището можете да прецените първични (няколко часа след операцията) или вторични (2-4 седмици по-късно) фистули. Следователно специалните урологични техники и инструменталните методи на изследване, както и изследването на влагалището в огледалата са от първостепенно значение при диагностицирането на везиковагинални фистули.
Най-простата диагностична техника се основава на цветния феномен. Състои се в следното: вагината се уплътнява, пикочният мехур се пълни с цветна течност (3% разтвор на коларгол или 0,4% разтвор на индигокармин). Оцветяването на вагинален тампон показва наличието на везиковагинална фистула и понякога нейната локализация (висока или ниска). Косвените признаци, които помагат да се разграничат високите и ниските везиковагинални фистули, са следните. Ако пациентът в хоризонтално положение задържа до 100-120 ml урина и не се влива във влагалището, а когато пациентът стои, урината изтича от влагалището, може да се мисли за ниска везико-вагинална фистула. В случаите на задържане на 100-120 ml урина във вертикално положение на пациента и намирането му във влагалището в легнало положение, трябва да се счита, че фистулата е разположена високо.
Ако по време на операцията се открие нараняване на пикочния мехур, раната се зашива с двуредови потопяеми конци от кетгут (безулавяне в шева на лигавицата му). В следоперативния период за 8-10 дни урината се отклонява през постоянен катетър. Точковите везиковагинални фистули, както показва опитът, в 50% от случаите се затварят сами след 1-1,5 месеца след образуването. Малките фистули (до 0,5 cm в диаметър) могат да бъдат лекувани чрез ендовезикална диатермокоагулация - затваряне на фистулата се постига в 25-35%. При големи фистули (повече от 0,5 см в диаметър) се извършва хирургично лечение. Ако се появи уринарна инфилтрация на тъканите около фистулата (на 2-4-ия ден след операцията), такава фистула не трябва да се зашива в близко бъдеще след операцията, тъй като не се препоръчва да се оперират патологично променени тъкани. Те се зашиват по същия начин като вторичните фистули, 3-5 месеца след операцията.
Същността на всички известни методи за хирургично лечение на везиковагинални фистули е зашиването на дефекти в стените на вагината и пикочния мехур. Целесъобразно е високите фистули да се оперират с транскистозен достъп, ниските - с вагинален достъп. Успехът на операцията се дължи главно на пълното отделяне на задната стена на пикочния мехур от предната стена на влагалището, докато пикочният мехур се свива. Дефектът на стената на пикочния мехур се зашива с двуредови потопяеми кетгутови конци, след което се извършва колпорафия.
Във всички случаи на операции с кистозен достъп смятаме, че е необходимо да се отклони урината в рамките на 8-10 дни чрез епицистостомия. След хирургично лечение на ниски везиковагинални фистули, извършено чрез вагинален достъп, се поставя постоянен катетър за евакуация на урината от пикочния мехур за 8-10 дни.
В следоперативния период се предписва антибиотична терапия, измиване на пикочния мехур с малки порции (по 40-50 ml) антисептични разтвори и тоалетна на влагалището ивъншни полови органи.
След обширни онкогинекологични операции и последващо хирургично лечение на везико-вагинални фистули понякога се появяват уринарни нарушения от неврогенен характер. Следователно, дълго време пациентите трябва да бъдат под съвместно наблюдение на гинеколог и уролог.
Лечението на везиковагиналните фистули при пациенти с онкогинекологични заболявания се усложнява от ефекта на лъчевата терапия - образуват се така наречените радиационни фистули. В тези случаи е препоръчително хирургично затваряне на фистули да се извърши 6-7 месеца след лъчетерапията.
Най-простата и най-надеждна техника за откриване на наранявания на пикочния мехур по време на гинекологична операция и по този начин за предотвратяване на образуването на първични везико-вагинални фистули е напълването на пикочния мехур преди операцията или директно по време на операцията, на етапа на отделяне на вагината от пикочния мехур, с малко количество оцветена течност (10-15 ml). Това позволява раната на пикочния мехур да бъде зашита веднага след откриването. Единствената мярка за предотвратяване на вторични везиковагинални фистули е внимателното, щадящо отношение към тъканите при отделяне на задната стена на пикочния мехур от предната стена на влагалището, което, за съжаление, не винаги е постижимо.