УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА НА ХАРАКТЕРИСТИКИТЕ НА ДИСФУНКЦИОНАЛНИ РАЗСТРОЙСТВА НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА ПРИ ДЕЦА,
Понастоящем, според международната класификация, функционалните заболявания на жлъчните пътища се наричат "дисфункционални нарушения на жлъчните пътища" (Римски консенсус, 2006 г.). Дисфункционалните нарушения на жлъчните пътища са комплекс от клинични симптоми, които са се развили в резултат на моторно-тонична дисфункция на жлъчния мехур, жлъчните пътища и сфинктерния апарат на жлъчния тракт.
В зависимост от водещите клинични прояви те се класифицират, както следва:
а) дисфункция на жлъчния мехур;
б) дисфункция на сфинктера на Oddi;
• по функционално състояние
Възможни са комбинирани нарушения на жлъчния мехур и сфинктерния апарат.
Първичните дисфункционални нарушения на жлъчните пътища при деца са не повече от 10-15%. Те включват заболявания, основани на нарушения на жлъчната система, дължащи се на нарушение на неврохуморалните регулаторни механизми, които водят до нарушение на изтичането на жлъчка и / или панкреатична секреция в дванадесетопръстника при липса на органични пречки. Причиняват се от вродена хиперреактивност и свръхчувствителност на жлъчния мехур.
Вторичните дисфункции са много по-чести (85-90%) и могат да се наблюдават при заболявания на централната нервна система, вегетативната нервна система, стомаха и дванадесетопръстника, панкреаса, черния дроб, възпалителни заболявания на жлъчните пътища (остър и хроничен холецистит, холангит), хелминтни инвазии, метаболитни нарушения, хормонални нарушения. Те често се комбинират с вродени аномалии на жлъчния мехур, каналите и сфинктерния апарат (атрезия и хипоплазия на жлъчните пътища, киста на общия жлъчен канал, агенезия, хипоплазия, дупликация, фиксирани прегъвания, стеснения, дивертикулижлъчен мехур, стеноза на сфинктера на Oddi поради вродена фиброза) [5].
Дисфункцията на жлъчните пътища е проблем, който не само намалява качеството на живот на пациента поради наличието на болков симптом, но също така е заболяване, което допринася за нарушаване на органите, които са функционално свързани с жлъчната система. Често започвайки с нарушение на преминаването на жлъчката, те могат да доведат до органична патология на жлъчната система, черния дроб, панкреаса и червата.
При деца жлъчната дискинезия често се комбинира с различни гастроентерологични патологии - хроничен гастродуоденит, дуодено-стомашен рефлукс, реактивен панкреатит, запек.
Жлъчният мехур е под контрола на множество регулаторни влияния от централната и периферната нервна система, хормони и стомашно-чревни пептиди, които осигуряват синхронизирането на последователните физиологични процеси на жлъчна секреция. По този начин симпатиковите влияния на автономната нервна система допринасят за отпускането на жлъчния мехур, а влиянието на парасимпатиковия отдел - за неговите спастични контракции. Недостатъчното производство на тиреоидин, окситоцин, кортикостероиди и полови хормони може да допринесе за намаляване на мускулния тонус на жлъчния мехур и релаксация на сфинктерния апарат [10].
Водещата роля в осъществяването на координираната контракция на жлъчния мехур и релаксацията на сфинктерите принадлежи на хормоналните фактори, така наречените стомашно-чревни хормони (холецистокинин-панкреазимин, секретин, глюкагон и др.), Които се отделят от клетките на стомашно-чревния тракт и панкреаса [9].
В допълнение към стомашно-чревните пептиди, регулирането на функцията на жлъчната система се осигурява от интракавитарното налягане в нея, състава на жлъчката,фактори на околната среда и др.
Заболеваемостта от деца с хронични форми на патология на стомашно-чревния тракт в България се е увеличила през последните пет години с близо 40% и заема второ място в структурата на детската патология.
Сега е известно, че общата заболеваемост в райони с високо ниво на техногенно замърсяване на околната среда е 1,5-5 пъти по-висока, отколкото в сравнително екологично безопасни райони. Нивото на заболявания на стомашно-чревния тракт варира от 300 до 600 ‰, което е повече от 3 пъти по-високо, отколкото в районите с относително санитарно и екологично благополучие [1, 8]. Увеличаването на заболеваемостта в условията на санитарно-хигиенни проблеми на околната среда е следствие от увеличаването на съдържанието на химикали от техногенен произход в биосредите и напрежението на адаптивно-компенсаторните механизми на тялото [3, 4].
Сред заболяванията на храносмилателната система функционалните нарушения на жлъчните пътища следват по честота хроничния гастродуоденит и представляват около 80% от цялата патология на жлъчните пътища в детска възраст [6]. Приносът на химическите фактори на околната среда за развитието на дисфункционални нарушения на жлъчните пътища е 14,1%, докато с увеличаване на нивото на замърсяване на околната среда тази цифра може да достигне 36% [3, 4]. Списъкът на химикалите, които представляват риск от развитие на неблагоприятни ефекти от страна на жлъчната система при комбиниран и многосредов прием в тялото на децата, включва хром, никел и хлороформ [4].
Съединенията на хром, никел и хлороформ, при едновременно приемане от атмосферния въздух и питейната вода, могат да създадат комбинирана хронична експозиция на много среди сред населението.
ПонастоящемУстановени са нови връзки и механизми за формиране на патологията на гастродуоденалната система при деца, живеещи под въздействието на метали и хлороформ. Натрупването в организма на токсични вещества от промишлен произход, включително тежки метали, блокира Na+, K+-ATPase системата на епителиоцитите и е силен увреждащ фактор за епитела на стомаха и тънките черва, причинявайки тяхното разграждане и хронично възпаление.
Хроничният гастрит с секреторна недостатъчност, хроничният дуоденит с двигателни нарушения водят до нарушено производство на стомашно-чревни хормони, предимно холецистокинин, което от своя страна променя тонуса на жлъчния мехур и сфинктерите на жлъчните пътища [7, 10].
Централната нервна система е защитена от действието на много токсични вещества чрез кръвно-мозъчната бариера. Подобна бариера обгражда периферната част на нервната система (хематоневрална бариера). Веществата, които не проникват през кръвно-мозъчната бариера, могат да причинят токсични ефекти в периферията, главно в областта на синаптичните контакти на нервните влакна с инервирани клетки на органи, вегетативни и сензорни ганглии. Патологичните ефекти на металите и хлороформа върху автономната нервна система водят до отслабване на регулацията на по-висшите автономни центрове, което от своя страна засяга регулирането на функцията на жлъчните пътища от периферната нервна система.
Поради факта, че честотата на появата на жлъчна патология под въздействието на химични фактори от техногенен произход значително се увеличава, са необходими нови диагностични подходи за нейното откриване. Съвременните неинвазивни методи за изследване на състоянието на жлъчните пътища при деца включват ултразвук, който се отличава с безвредност, физиология,висока специфичност и липса на противопоказания [2, 5]. Ултразвуковата диагностика позволява оценка на позицията, формата, размера на жлъчния мехур, както и динамично проследяване на постпрандиалната реакция на жлъчния мехур.
Цел на изследването: използване на метода на динамично ултразвуково изследване на жлъчния мехур за идентифициране на характеристиките на дисфункционалните нарушения на жлъчните пътища при деца, живеещи под въздействието на хром, никел и хлороформ.
Материали и методи на изследване
За оценка на качеството на околната среда са използвани данни от държавния доклад „За санитарно-епидемиологичната ситуация в Пермския край през 2010 г.“.
По време на изследването е извършено цялостно изследване на 175 деца от 4 до 15 години (от които 53% са момичета, 47% са момчета), 120 от тях живеят в райони с високо ниво на замърсяване на околната среда с химикали от техногенен произход: хром > 1.2 MPC; никел > 1.1 MPC (в атмосферен въздух); хлороформ > 1,2 ПДК (в питейната вода) и съставляват групата за наблюдение, а 55 деца - в райони с относително санитарно-хигиенно благополучие, съставляват групата за сравнение. И двете групи бяха представителни по възраст и пол.
Изследването включва лабораторни (химико-аналитични) и инструментални (ултразвукови) методи.
Идентифицирането на метали (хром, никел) в кръвен серум се извършва чрез атомно-абсорбционна спектрофотометрия с помощта на оборудване PERKIN-ELMER-3110 (САЩ), регистрационен номер в Държавния регистър № 14427-95, с пламъчна пулверизация.
Определянето на органични съединения (хлороформ) се извършва чрез газо-течна хроматография в съответствие с "Методически препоръки", одобрени от Министерството наздравеопазване на СССР 4.12.78, № 10-8/82 (Зайцева Н.В., 1992) и анализ на пространството с различни възможности за подготовка на проби. Използвано оборудване: газов хроматограф (модели 6890, 6890N, 6850, 7890A, регистрационен номер в Държавния регистър № 15118-07, страна на произход САЩ), хардуерен и софтуерен комплекс "Chromatek-Crystal-5000" (регистрационен номер в Държавния регистър № FSR 2009/04091, TU 9443-004-1 2908609-99).
Ултразвуковото изследване на жлъчния мехур с определяне на неговата функционална способност се извършва на ултразвуков скенер от експертен клас "ToshibaAplio XG" (Япония) с линейна сонда до 7–14 MHz и изпъкнала сонда 3–6 MHz. FS № 2006/2522, ROSS JP. IM 02. V 14629. ГОСТ Р 50460–92).
Изследването е проведено сутрин на празен стомах, като се изключва употребата не само на храна, но и на течности, лекарства и дъвки. Оценява се местоположението на жлъчния мехур, формата, размерът, дебелината и ехогенността на стената му, естеството на съдържанието, наличието на интралуминални образувания, състоянието на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища. След прием на холеретична закуска (млечен шоколад с тегло 15 g) размерът на жлъчния мехур се наблюдава всяка минута, докато започне да се свива. След това измерването на размера на жлъчния мехур се записва последователно 10, 20 минути след прием на холеретична закуска и след това на всеки 5 минути до момента на максимално свиване и началото на увеличаване на обема.
След това бяха изчислени и анализирани следните показатели:
Време на максимално свиване на жлъчния мехур, (t, минути);
Обем на секретираната жлъчка (V2, ml), т.е. разликата между максималния и минималния обем на жлъчния мехур;
Обемният поток на жлъчката (Q, ml/min) е обемът на жлъчката, отделена по време на времето на свиване (t):
където V2 е обемът на екскретираната жлъчка; t е времето, през което жлъчният мехур се свива; % свиване на жлъчния мехур, равно на съотношението на обема на екскретираната жлъчка V2, умножено по 100% към максималния обем на жлъчния мехур V1:
% намаление на АН = V2∙100%/V1.
За изчисляване на обема на жлъчния мехур (V, ml) се използва формулата
където L е дължината на жлъчния мехур, cm; D - дебелината на жлъчния мехур в най-широката част, cm
Нормокинетичният тип на състоянието на жлъчния мехур се характеризира със следните ултразвукови данни: обемният поток на жлъчката е от 0,13 до 0,24 ml / min, обемът на екскретираната жлъчка е от 4 до 12 ml, времето на максимално свиване е от 20 до 30 минути, процентът на свиване на жлъчния мехур е от 40 до 60%
За хиперкинетичния тип на жлъчния мехур обемният поток на жлъчката е повече от 0,24 ml / min, обемът на екскретираната жлъчка е повече от 12 ml, времето на максимално свиване е по-малко от 20 минути, процентът на свиване на жлъчния мехур е повече от 60%
Основният ултразвуков критерий за хипокинетичния тип на състоянието на жлъчния мехур е обемният поток на жлъчката по-малък от 0,13 ml / min, обемът на секретираната жлъчка е по-малък от 4 ml, времето на максимално свиване е повече от 30 минути, процентът на свиване на жлъчния мехур е по-малък от 40% [10].
Причинно-следствените връзки между съдържанието на тежки метали и хлороформ в кръвта и функционалните, морфологичните и лабораторните параметри са описани с помощта на логистичен регресионен модел [Chetirkin, 1977]. Информацията е анализирана с помощта на пакета за статистически анализ Statistica 6.0 и специално разработени софтуерни продукти, свързани с MS-Office приложения. Математическата обработка е извършена с помощта на параметрични методи на вариационна статистика; за оценка на надеждносттаполучените резултати са използвани критерий на Фишер (оценка на адекватността на моделите и относителните резултати от статистическите изследвания) и критерий на Стюдънт (сравнение на групи по количествени характеристики). Разликите в получените резултати са статистически значими при p ≤ 0,05 [Glantz, 1998]
Резултати от изследването и дискусия
За да докажем влиянието на токсичния ефект на компонентите на замърсяването върху децата, живеещи под въздействието на токсични вещества от околната среда, сравнихме съдържанието на хром, никел и хлороформ в кръвта на деца, живеещи в промишлени райони на Пермския край, с подобни показатели на деца в групата за сравнение, живеещи в райони с относително санитарно и хигиенно благосъстояние. Концентрацията на метали и хлорорганични съединения в кръвта на децата от групата за сравнение съответства на фоновите нива на териториите на Пермския край. При сравнителна оценка при децата от групата за наблюдение концентрацията на нивото на хром и никел е съответно 1,6 и 1,4 пъти по-висока, отколкото при децата от групата за сравнение, а в група 1 е отбелязано наличието на хлороформ (Таблица 1).
Съдържанието на метали и органични съединения в кръвта на децата в групите за наблюдение и сравнение, mg/dm3