Ускоряване на срастването на фрактурата Оптимизиране на условията на срастване и стимулиране на остеогенезата
 |  |  |
- 1) създаване на оптимални условия за възстановяване на костите и
- 2) стимулиране на остеогенезата.
Създаването на оптимални условия за репаративна регенерация включва набор от местни и общи мерки, насочени към заздравяване на фрактура чрез първично сливане.
Стимулирането на остеогенезата — повишаване на функционалната способност на остеогенните клетки да се диференцират и пролиферират — е един от най-важните проблеми при лечението на фрактури.
Въпреки множеството обнадеждаващи, но противоречиви данни по този въпрос, този проблем не е достатъчно разработен и мерките, насочени към ускоряване на тези процеси, все още не са достатъчно обосновани.
Понастоящем в клиничната практика ускоряването на сливането на фрактурата се решава главно чрез създаване на оптимални условия за репаративна костна регенерация.
Фиг. 54. Видове интерпозиции при фрактури. а - мускулна интерпозиция; б - интерпозиция на периоста; в — интерпозиция на костния фрагмент.
Локалното условие за оптимизиране на възстановяването на костта е преди всичко точното съвпадение на фрагментите и тяхното силно задържане през целия период на заздравяване.
Създаването на механична почивка между фрагментите още в първата фаза на метаболитни нарушения е насочено към нормализиране на микроциркулацията на кръвта в областта на увреждането и осигуряване на енергийни и пластични ресурси за възникващия регенерат.
Движенията между фрагментите водят до нарушаване на врастването на кръвоносните съдове и нервите в регенерата. Последицата от това е хипоксия, в която преминават остеогенните клеткикъм по-примитивен метаболитен път - гликолитичен с образуване на хондроидни клетки. Зарастването на фрактурата в този случай ще следва по-неблагоприятния път на вторично сливане. Съществува заплаха от продължително несрастване и дори образуване на фалшива става. Пълното обездвижване на увредената област също има предимствата, че елиминира необходимостта от образуване на периостален калус, който изпълнява функцията на фиксиране на фрактурата. Възстановяването започва веднага с образуването на междинен калус - заздравяване чрез първично сливане.
Механичният фактор е важен и на етапа на минерализация на регенерата. Използването на малки аксиални натоварвания върху крайника през този период води до ориентиране на колагеновите влакна по линиите на силовите натоварвания и бързото образуване на костна структура с повишена механична якост, т.е. до възстановяване на кортикалния слой.
От местните фактори на първично увреждане, които влияят върху зарастването на фрактурата, е необходимо да се отбележи местоположението и естеството на линията на фрактурата, наличието на интерпозиция, състоянието на кръвоснабдяването в зоната, фрактурата.
Фрактури с голяма фрактурна повърхност и широко отворен медуларен канал, спирални, наклонени и натрошени заздравяват по-бързо от напречните фрактури. Ударените фрактури заздравяват много по-бързо. Разместените фрактури заздравяват по-бавно.
Понякога различни тъкани, които пречат на сливането на фрактурата, попадат между фрагментите - интерпозиция (фиг. 54). В някои случаи все още може да се получи сливане при продължително обездвижване, докато в други се наблюдава образуване на фалшива става по време на интерпозиция. Най-често между фрагментите попадат меки тъкани - мускули, фасции, сухожилия. При някои фрактури периостът може да проникне между фрагментите, които, прибирайки се,влиза в контакт с фрагмента с външния си лист, който има най-малка способност за калозиране. Това обикновено води до продължително незарастване на фрактурата или образуване на фалшива става.
При някои пациенти може да възникне забавено зарастване или дори несрастване на фрактурата, когато отделен малък костен фрагмент е поставен между фрагментите. Като разделител между костните фрагменти и понякога създавайки значителна диастаза, костният фрагмент нарушава съединяването на фрактурата. По правило много видове интерпозиции изискват хирургично лечение - отстраняване от междинната празнина на тъкани, които пречат на съединяването на фрактурата.
Много важен фактор при съединяването на фрактурата е състоянието на местното кръвоснабдяване и жизнеспособността на краищата на костните фрагменти след нараняване. В случай на фрактура се увреждат както съдовете на меките тъкани, така и съдовете, преминаващи в самата кост. В областта на метафизите на костите кръвоснабдяването обикновено е добро. Следователно фрактурите на тази локализация се съчетават добре (шийка на рамото, фрактура на лъча на типично място и др.). Въпреки това, долната трета на тибията, раменната кост и лакътната кост могат да бъдат лишени от кръвоснабдяване при фрактура. Кръвоснабдяването на тези отдели се осъществява само за сметка на централната вътрекостна артерия, която е повредена по време на фрактура, което влошава условията за сливане на фрактурата.
При двойни фрактури се нарушава кръвоснабдяването на средния фрагмент и съединяването на фрактурата също се забавя значително.
При пълна липса на кръвоснабдяване на един от фрагментите, той не участва в регенерацията (някои фрактури на шийката на бедрената кост, навикуларната кост и др.). Поради факта, че „мъртвата” кост не се декалцира, рентгенографски изглежда по-плътна, особено на фона на живата кост около нея.
ТаканезаменимУсловието за оптимизиране на репаративната регенерация е пълното съвпадение на костните фрагменти, тяхната здрава фиксация за създаване на механичен покой в областта на регенерата с минимално нарушаване на микроциркулацията на кръвта на мястото на фрактурата, а в периода на минерализация на калуса - дозирано натоварване по оста на крайника. В по-голяма степен остеосинтезата с компресионни устройства в режим на фиксация, дистракция или умерена компресия отговаря на тези условия в диапазона фрактури на физата. Лечението със скелетна тракция не осигурява пълна механична почивка между фрагментите и следователно води до заздравяване на фрактурата чрез вторично сливане с изразен периостален калус.
Остеосинтезата с потопяеми фиксатори причинява нарушение на кръвоснабдяването на зоната на фрактурата от ендоста или периоста. Въпреки това, при стабилна остеосинтеза с потопяеми фиксатори, лечението протича чрез първично сливане.
Физическите методи на въздействие върху мястото на фрактурата също могат да помогнат за ускоряване на репаративната костна регенерация. Известен е механизмът на действие на някои физични фактори. Въздействието на другите не е напълно ясно или изобщо не е известно. Така термичните процедури водят до подобряване на микроциркулацията на кръвта в областта на фрактурата. Механизмът на действие на магнитно поле, електрически ток, лазерен лъч и импулсен ултразвук е много хипотетичен.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г. С., 1983