Усложнения на възпалителни заболявания на средното ухо
Лабиринтит (лабиринтит)
Лабиринтитът (лабиринтит) е възпалителен процес, който засяга структурите на мембранния лабиринт. Според характера на протичането се разграничават остър, подостър, хроничен лабиринтит; разграничават серозен, гноен, ограничен и дифузен лабиринтит.
Инфекцията прониква в кухината на вътрешното ухо по-често поради разрушаването на костната капсула на лабиринта от процеса на остеомиелита (холестеатома, кариес). Опасността от възникнал лабиринтит се дължи на възможността за смърт на рецепторния апарат както на кохлеята, така и на вестибюла, полукръглите канали, както и разпространението на инфекция през вътрешния слухов канал, акведукта на вестибюла в задната черепна ямка.
Пациентите се оплакват от силно замайване, придружено от гадене, повръщане, нарушение на походката, нестабилност. Главоболието не е типично. Замаяността може да бъде продължителна и постоянна или може да се появи при рязко завъртане на главата, триене на ухото с гной от него.
Серозният лабиринтит понякога възниква на фона на остър среден отит поради проникването на токсини от средното ухо през прозорците на лабиринта. В допълнение към признаците на основното заболяване (отит на средното ухо, грип) е характерна появата на спонтанен нистагъм - отначало към раздразненото ухо, по-късно, поради потискане, смъртта на лабиринта, нистагъмът е насочен към здравата страна. При серозен лабиринтит, на фона на рационално и навременно лечение, като правило, функцията на лабиринта се възстановява. Гнойният лабиринтит може да доведе до пълна глухота и загуба на вестибуларна функция от засегнатата страна. При ограничен лабиринтит се открива симптом на фистула.
Показана е спешна хоспитализация. В случай на остър серозен лабиринтит, който е възникнал на фона на остър отит на средното ухо, произвеждайтепарацентеза, предписват активна антибиотична терапия, с изключение на употребата на ототоксични антибиотици, кортикостероиди, витаминна терапия. За да се облекчи замаяността, 2 ml 0,5% разтвор на седуксен (в 10% разтвор на глюкоза) се инжектират бавно интравенозно; 1 ml 2,5% разтвор на пиполфен интрамускулно и 1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат или 1 ml 0,2% разтвор на платифилин подкожно. При остър гноен, както и при хроничен ограничен лабиринтит се извършва спешна операция на средното ухо, саниране на всички части на средното ухо.
Ако се открие фистула (по-често в областта на издатината на хоризонталния полукръгъл канал), се използват хирургични методи - пластично затваряне на фистулата с клапа на лигавицата, стената на вената или периоста. В следоперативния период се провежда активна антибиотична терапия, детоксикационна терапия (хемодез, реополиглюкин). При тежки случаи на гноен лабиринтит, когато слуховата функция е загубена и вестибуларният апарат не реагира на екстремни методи на дразнене (памучен тампон, навлажнен с етер, се поставя върху областта на медиалната стена на тимпаничната кухина), се прибягва до лабиринтотомия, т.е. отворете всички кухини на лабиринта.
Отогенна пареза, парализа на лицевия нерв
Поради разрушаването на костната стена на лицевия канал от кариозен процес или холестеатома, възниква компресия на лицевия нерв, възпаление на неговите мембрани на различни нива на преминаване на нервите в тимпаничната кухина. Важен диагностичен момент, който позволява да се изясни нивото на разрушаване на лицевия канал, е схемата Bing. При остър среден отит може да настъпи пареза без разрушаване на стената на лицевия канал.
Фигурата схематично показва клиничните прояви на увреждане на лицевия нерв на различни нива: I - увреждане на геникуларния възел: парезалицев нерв, сухо око, хиперакузия, нарушение на вкуса в предните 2/3 от езика от същата страна, логофталм, гладкост на назолабиалната гънка, невъзможност за набръчкване на кожата на челото от засегнатата страна; II - лезия в хоризонталната част на канала в областта на прозореца на вестибюла: пареза на лицевия нерв, лакримация, хиперакузия, нарушение на вкуса на 2/3 от езика, нарушено слюноотделяне на сублингвалната жлеза от същата страна; III - нарушение под изхода от стиломастоидния отвор - пареза на лицевия нерв, лакримация.
Централната парализа на лицевия нерв се различава от периферната, причинена от увреждане на ствола на лицевия нерв, тъй като при тази парализа остава възможно да се повдигне веждата от страната на лезията и да се набръчка кожата на челото от страната, където има гладкост на назолабиалната гънка. Това се дължи на факта, че горният клон на лицевия нерв, който захранва мускулите на челото, получава импулси от центъра не само от своята страна, но и от противоположната, следователно, ако има смущения в центъра на която и да е страна поради такова кръстосване, горният клон остава да функционира.
Ако парезата се появи на фона на гнойно възпаление на средното ухо, в периода на обостряне на процеса е необходима спешна санираща операция на средното ухо с ревизия на лицевия канал. В някои случаи елиминирането на натиска върху открития лицев нерв възстановява неговата функция. Когато стените на лицевия канал са унищожени, се прибягват до методи за декомпресия на нерва, при пълно прекъсване на нерва се използват пластични техники - свързване от край до край на дисталните и проксималните фрагменти, промяна на посоката на нерва или трансплантация на липсващата област с имплант от сафенозния нерв, например, суралния.
В следоперативния период се предписват антибиотици, лекарства, които намаляват отока на тъканите, стимулиратлечебен процес, както и физиотерапия, мускулен масаж, които могат да имат положителен ефект. В случаите, когато е възможно да се ограничи до декомпресия на нерва, успехът е почти 100% от случаите, докато имплантирането рядко води до възстановяване на свиването на мимическите мускули.
Отогенният менингит е възпаление на менингите, дължащо се на разпространение на гноен процес при остър или хроничен среден отит от кухините на средното ухо. По-често инфекцията се разпространява чрез контакт поради разрушаването на кариозния процес или холестеатома на покрива на тимпаничната кухина. В детска възраст (деца под 2 години) е възможен така нареченият менингизъм, т.е. не възпаление, а само дразнене на мозъчните обвивки, което се обяснява с васкуларните връзки между средното ухо и черепната кухина (с празнина между пирамидата и люспите на темпоралната кост при деца под 4-5 години).
Менингитът представлява около 20% от всички вътречерепни усложнения. Има гноен и серозен менингит. В съответствие с клиничната класификация се разграничава фулминантен менингит (симптомите се появяват на 2-3-ия ден или в първите часове след началото на остър среден отит), остър (на фона на обостряне на хроничен среден отит без никакви продромални признаци) и хроничен латентен процес (продължение на острия, развива се поради нерационална употреба на антибиотици).
Причинителят на отогенния менингит често е стрептококи, пневмококи и стафилококи, но в същото време се засяват Escherichia coli, дипло- и пневмококи. Отогенният менингит може да бъде първичен (с тимпаногенен, хематогенен, лабиринтогенен път на инфекция) и вторичен (синусова тромбоза, субдурален абсцес, мозъчен абсцес).
Ако фонът е типиченАко възникне остър отит на средното ухо, телесната температура внезапно се повиши рязко, присъединява се силно немотивирано главоболие или след парацентеза продължава постоянно главоболие, висока температура и се появяват някои признаци, характерни за менингит, тогава може да се предположи неговото развитие.
Болните се оплакват от главоболие, гадене, повръщане, висока телесна температура (до 40 °C). Съзнанието е помрачено, наблюдават се делириум, обща хиперестезия, скованост на врата. Определят се симптомите на Kernig - Brudzinsky, Gielen, Gordon, Oppenheim. При спинална пункция се открива повишено налягане в гръбначния канал (нормално 180 mm воден стълб или 60 капки в минута). Цереброспиналната течност е мътна, характеризира се с наличие на микроорганизми, повишена цитоза, промени в клетъчния и биохимичен състав.
Необходима е спешна санираща разширена операция на средното ухо, "радикална" операция с разкриване на твърдата мозъчна обвивка в областта на средната черепна ямка, до зони на непроменената мембрана. Необходими са интензивни детоксикационни мерки: гемодез, реополиглюкин, витамини, дехидратиращи лекарства (манитол), масивни дози широкоспектърни антибиотици - пеницилин, хлорамфеникол, тетрациклин, кефзол, цепорин и др., многократни контролни лумбални пункции (с ендолумбално приложение при тежки напреднали форми на менингит - 30 000 единици бензилп). ницилин в 1-1,5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, не повече от 2-3 пъти с интервал от няколко дни).
При хирургично лечение и масивна антибиотична терапия се наблюдава възстановяване в 70-80% от случаите.