УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИЗКУСТВЕНА БЕЛОДРОДНА ВЕНТИЛАЦИЯ 689) Кои са най-тежките усложнения при изкуствена белодробна вентилация?
689) Посочете най-тежките усложнения на изкуствената белодробна вентилация.
? Най-сериозните усложнения на механичната вентилация са:
1) свързани с ендотрахеални или трахеостомични тръби (например отделяне от респиратор, изместване на тръбата, причиняващо ателектаза, увреждане на стените на ларинкса или трахеята); 2) инфекция (например пневмония, свързана с използването на вентилатор); 3) баротравма (например, пневмоторакс, пневмомедиастинум); 4) намаляване на сърдечния дебит и намаляване на съдържанието на кислород в смесената венозна кръв; 5) повишено вътречерепно налягане, риск от оток и увреждане на мозъка; 6) дисфункция на бъбреците и черния дроб, причинена от хемодинамични нарушения; 7) увреждане на алвеолите, причинено от високи нива на FiC>2. Кислородната токсичност по същество не е свързана с изкуствена вентилация на белите дробове, тъй като се наблюдава и при спонтанно дишане на пациенти.
690) Коя е най-честата форма на бронхиална обструкция при пациенти, подложени на изкуствена вентилация на белите дробове?
? Най-честата причина за бронхиална обструкция при пациенти, получаващи респираторна поддръжка, е неправилното позициониране на ендотрахеалните или трахеостомичните тръби. Тъй като десният главен бронх напуска трахеята под по-малък ъгъл от левия, тръбата често се изплъзва в десния бронх, което води до ателектаза на левия бял дроб. Навлизането на лошо фиксирана или прекалено дълга тръба в един от главните бронхи причинява спиране на вентилацията на контралатералния бял дроб, неговата ателектаза и по-нататъшно влошаване на дихателната функция. Въпреки че звуците на дишане при ателектазен бял дроб обикновено са отслабени, това е много ненадежден признак. Ако има съмнение за интубациябронхите, ендотрахеалната тръба трябва да се изтегли нагоре с няколко сантиметра, гръдният кош трябва да се аускултира отново и позицията на тръбата трябва да се провери радиографски. Прогресирането на тръбата в бронха може да бъде предотвратено чрез позициониране на отрязаната тръба най-малко 3 до 4 cm над карината и на същото разстояние под гласните гънки и като се направи рентгенова снимка след трахеална интубация. Смята се, че бронхиалната интубация се среща при приблизително 10% от вентилираните пациенти.
691) Колко често се развива пневмония по време на изкуствена белодробна вентилация? Увеличава ли пневмонията риска от смърт при пациенти?
? Пневмония се среща при приблизително 30% от пациентите, получаващи дихателна поддръжка, и рискът от развитие се увеличава с приблизително 1% на ден при продължителна механична вентилация. В големи проучвания на пациенти свързаната с вентилация пневмония е свързана с висока смъртност, със смъртност от 71% при пациенти, които са получавали механична вентилация за повече от 72 часа и са развили пневмония, докато при пациенти без пневмония съответният процент е само 29%.
692) Какви инфекции обикновено се наблюдават при пациенти, подложени на механична вентилация? Какви предпазни мерки трябва да се вземат, за да се намали рискът от развитие на такива заболявания? Кондензатът в тръбите на дихателния кръг източник на инфекция ли е?
? Механично вентилираните пациенти са особено податливи на пневмония, която е свързана с висока смъртност. Повишеният риск е отчасти резултат от неблагоприятните ефекти на механичната вентилация и също така отразява тежестта на основното заболяване. Апаратура за дихателна терапия през 60-те години на ХХ век. беше основният източник на болницапневмония, приписвана предимно на микроаерозолни дозатори, които са заразени с грам-отрицателни микроорганизми. Съвременните респиратори използват овлажнители, които не произвеждат аерозоли, но други аспекти на използването на вентилатор могат да допринесат за развитието на пневмония. Кондензът в тръбите на дихателния кръг бързо се засява с микроорганизми и трябва да се внимава да се избегне въвеждането им в дихателните пътища на пациента. Медицинските аерозолни опаковки също бързо се заразяват и трябва да се почистват след всяка употреба.
693) Какви са проявите на баротравмата, причинена от изкуствена белодробна вентилация?
? Проявите на предизвикана от вентилация баротравма включват асимптоматичен пневмоторакс, тензионен пневмоторакс със или без съдов колапс, пневмомедиастинум, пневморетроперитонеум (въздух в ретроперитонеалното пространство) и подкожен емфизем (торс, шия, лице). Клиничните изследвания не винаги разкриват наличието на баротравма, но тя може да бъде разпозната при ежедневни рентгенови снимки на гръдния кош (напр. наличие на въздух в медиастинума, наречен пневмомедиастинум, откриване на пневмоторакс). Пневмомедиастинумът се диагностицира чрез тънка радиопрозрачна линия на лявата граница на сърцето (въпреки че често не се открива при нормална директна рентгенова снимка). Рентгеновите прояви на интерстициален белодробен емфизем включват: 1) малки прозрачни газови мехурчета със същия размер, разпределени върху непрозрачни бели дробове ("везикуларно разреждане"); 2) радиопрозрачни натрупвания на газ около плътни съдове; 3) прозрачни линии, насочени към корените на белите дробове; 4) пневматоцеле (въздушни кисти); 5) субплеврални въздушни кисти или ясни линии.
694) какво ставапневмоторакс? Какво е значението на бързото му разпознаване?
? Прогресивното натрупване на въздух в плевралната кухина, наблюдавано при напрегнат пневмоторакс, повишава налягането в тази кухина, което води до колапс на белия дроб и измества медиастинума в обратна посока. Увеличаването на тензионния пневмоторакс бързо причинява кардиопулмонална недостатъчност и е свързано с риск от внезапна смърт, особено при пациенти със съпътстващо белодробно заболяване (напр. ХОББ, ARDS) и при пациенти, които са на механична вентилация. Следователно, бързо разпознаване и елиминиране
тензионният пневмоторакс за запазване на кардиопулмоналната функция е изключително важен.
695) Какви са принципите на диагностика, сърдечно-съдови прояви и лечение на тензионния пневмоторакс?
? Напрегнатият пневмоторакс се развива, когато поради увреждане на белите дробове въздухът навлиза в плевралната кухина, но не излиза от нея. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната, а не на радиологичната картина. Натрупващият се газ компресира увредения бял дроб и измества медиастинума и неговото съдържание към противоположната страна на гръдния кош, като по този начин причинява отклонение на трахеята, разтягане на югуларната вена, едностранна липса на дихателни шумове и дихателна недостатъчност. Преди се смяташе, че тензионният пневмоторакс има директен механичен ефект върху сърдечно-съдовата система поради положителното торакално налягане, което причинява компресия на гръдните вени и води до намаляване на сърдечния дебит и системното артериално налягане, но последните проучвания показват, че тензионният пневмоторакс няма пряк ефект върху сърдечния дебит или кръвното налягане експериментално.
696) какво е лечението на неблагоприятнохемодинамични ефекти на механична вентилация с интермитентно положително налягане? Обяснете ролята на увеличаването на обема на циркулиращата кръв и регулирането на параметрите на респиратора за коригиране на хемодинамичния статус на пациента.
? Следните мерки помагат да се преодолеят неблагоприятните хемодинамични ефекти на механичната вентилация: 1) намаляване на дихателния обем (например до 7 ml / kg телесно тегло); 2) намаляване на съотношението LE чрез съкращаване на продължителността на вдишване или използване на по-висока скорост на вдишване;
3) преминаване от асистирана вентилация към интермитентна задължителна вентилация (IMV), метод, който може да увеличи сърдечния дебит поради намаляване на средното интраторакално налягане; 4) увеличаване на обема на циркулиращата кръв, което увеличава венозното връщане към дясното предсърдие и следователно може да увеличи сърдечния дебит. Тези коригиращи мерки
насочени към повишаване на "налягането на пълнене" на сърдечно-съдовата система или намаляване на средното интраторакално налягане. За преодоляване на хипотонията и намаляването на сърдечния дебит, наблюдавани при интермитентна вентилация с положително налягане, най-често се използва комбиниран подход, при който се комбинират няколко от горните мерки.
697) Как да предотвратим увреждане на белите дробове от големи обеми и високо налягане на опън (т.е. баротравма)? Колко често се развиват усложнения поради баротравма по време на механична вентилация? Лесно ли се разпознават тези усложнения?
? Тъй като развитието на белодробна баротравма по време на механична вентилация е по-вероятно при пациенти, получаващи високи стойности на дихателен обем и налягане в дихателните пътища, нейната превенция се основава на използването на възможно най-ниското пиково налягане в дихателните пътища.дихателни пътища и по-ниски дихателни обеми. Баротравма под формата на пневмоторакс, пневмомедиастинум или подкожен емфизем се среща при 10-20% от пациентите, подложени на механична вентилация. Терминът баротравма вероятно е погрешно наименование, тъй като основният механизъм на белодробно увреждане е алвеоларното свръхразтягане, а не високото пиково налягане в дихателните пътища. Класическата апикална локализация на пневмоторакс е по-рядко срещана при пациенти с механична вентилация (до голяма степен поради позицията на тялото им), така че тази патология често се пренебрегва като резултат.
698) Опишете по-подробно най-важните форми на баротравма по време на механична вентилация.
? Създаването на високо налягане в дихателните пътища води до преразтягане на алвеолите до тяхното разкъсване, принуждавайки газа да проникне в интерстициалната тъкан на белия дроб. През периваскуларните пространства на белодробните съдове газът прониква по-неутрално в медиастинума (създава се пневмомедиастинум). При новородени това може да доведе до разкъсване на перикарда, но при възрастни стегнатостта на перикарда обикновено предотвратява това усложнение. Ако медиастиналният газ не може да премине в интерфасциалните пространства на шията и горната част на торса (подкожен емфизем) или в ретроперитонеалното пространство (пневмоперитонеум), налягането се повишава и газът преминава през медиастиналната плевра, което води до пневмоторакс. Развитието на тензионен пневмоторакс може да бъде фатално при пациенти на механична вентилация поради риск от дълбока хипоксемия и циркулаторна недостатъчност. Предразполагащите фактори за баротравма включват основно белодробно заболяване, особено ARDS и COPD, и високо пиково налягане при вдишване на дихателните пътища. Рискът от баротравма, дължащ се на PEEP, обаче е по-слабо изразенмного пациенти, които са получавали PEEP, често са използвали високо ниво на пиково налягане, което е свързано с нисък белодробен комплаянс.
699) Какви са последствията от изтичане на въздух от белите дробове по време на механична вентилация?
? По време на механична вентилация изтичането на въздух от белите дробове може да доведе до пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожен емфизем. Тези усложнения по принцип са причинени от баротравма, въпреки че този израз е неправилен, тъй като основният механизъм е алвеоларно свръхразтягане, а не високо пиково налягане в дихателните пътища. Ако изтичането на въздух продължава повече от 24 часа след поставянето на плеврален дрен, с голяма степен на вероятност може да се подозира бронхоплеврална фистула. Сред последствията от него са недостатъчно разширяване на белите дробове, загуба на дихателен обем и изчезване на PEEP с нарушен газообмен, нежелано превключване на респиратора (защото отрицателното налягане, приложено към гръдната тръба, може да се прехвърли към дихателните пътища и към спусъка на вентилатора) и инфекция в плевралната кухина.
700) Как руптурата на маншета на ендотрахеалната тръба, частичната екстубация, белодробната ателектаза и пневмотораксът при пациенти, подложени на изкуствена белодробна вентилация, се появяват в диагностичния тен?
? Тези усложнения се проявяват по следния начин: 1) руптурата на маншета на ендотрахеалната тръба или частичната екстубация води до намаляване на измерения експираторен обем, намаляване на налягането в дихателните пътища, невъзможност за поддържане на зададено ниво на PEEP и наличие на слюнка или повръщано в дихателните пътища; 2) ателектазата на белите дробове води до притъпяване на перкуторния тон с отслабване на дихателните звуци при слушане на съответния бял дроб, отклонение на трахеята встраната на белия дроб, засегната от ателектаза, хипоксемия и повишаване на налягането на платото поради намаляване на торакопулмонарния комплайанс; 3) пневмотораксът се характеризира с боксов звук при перкусия, отслабване на дихателните звуци при аускултация, скърцащи звуци над прекордиалната област, отклонение на трахеята към здрав бял дроб, хипоксемия и повишаване на налягането в платото поради намаляване на торакопулмонарния комплайънс.