Всичко върви по план, планирано раждане
планирано раждане
Най-често раждането започва спонтанно. Но в някои случаи денят на раждане се определя от лекарите. Кога е необходимо и какво очаква една жена при планирано раждане?
Елена Трифонова Акушер-гинеколог д.м.н. пчелен мед. Науки, Федерална държавна институция Научен център по акушерство, гинекология и перинатология им. акад. В И. Кулаков, Министерство на здравеопазването и социалното развитие, Москва
Екскурзия във физиологията
Нормалната продължителност на бременността е средно 40 седмици от датата на последната менструация. Ражданията, настъпили между 38 и 42 седмици, са навременни. Известно е, че тялото на бременната жена започва да се подготвя за раждането на бебе след няколко седмици. На първо място, хормоналният фон се променя, по-специално количеството на женските полови хормони - естроген - се увеличава, което допринася за подготовката на родовия канал, омекотяването и отварянето на шийката на матката. Плацентата и феталните мембрани започват да произвеждат простагландини - хормоноподобни вещества, които са основните стимуланти на раждането. За да започне раждане, е необходимо да се формира така наречената родова доминанта. Това е името на една система, която съчетава промени в хормоналния фон, централната и вегетативната нервна система на бременна жена, повишаване на налягането вътре в матката, наличието на определени сигнали от плода за неговата готовност да се роди.
Фактът, че наближава дългоочакваният ден на среща с бебето, обикновено се предупреждава от предвестниците на раждането - симптоми, които се появяват няколко седмици преди началото на раждането и подготвят тялото на бременната жена за този важен процес. Въпреки това жената не може да предвиди предварително кой ден ще започне раждането. В някои случаи обаче датата на раждане е планирана. Има концепция„планирано“ или „програмирано“ раждане. Те започват в произволно избрано време с помощта на различни лекарства или медицински манипулации, т.е. началото на раждането в този случай е напълно контролирано от лекаря. Предпоставка за планирано раждане е доносена бременност, чийто срок е от 38 до 42 седмици. Оперативните раждания също могат да бъдат класифицирани като планови, когато е известно предварително, че бременността ще бъде разрешена с цезарово сечение.
Освен планираните има и така наречените предизвикани раждания. В този случай стимулирането на родовата дейност се извършва на всеки етап от бременността, независимо от зрелостта на шийката на матката и готовността на плода за раждане, според показанията на майката или нероденото бебе.
Раждане по желание
В чужбина понякога се практикуват планирани раждания по желание на жената. У нас решението за планово раждане се взема само от лекар, а често дори и от лекарски консилиум. За това трябва да има определени причини – индикации, които могат да бъдат свързани със състоянието както на майката, така и на плода.
Вътрематочно страдание на плода. Една от най-важните индикации за решаване на проблема в полза на програмираното раждане е вътрематочното страдание на плода, тоест ситуация, при която бебето не се чувства комфортно вътре в матката. Най-често това се случва поради нарушение на доставката на кислород през съдовете на плацентата и пъпната връв. За да се идентифицират тези промени, се извършва ултразвуково изследване за определяне на размера на плода и съответствието му с размера на гестационната възраст. Ултразвукът също така оценява количеството и естеството на амниотичната течност, промените в които могат да бъдат открити при недостатъчно снабдяване на бебето с кислород, степента на зрялост на плацентата, наличието нанейните промени.
Важни изследвания са доплерометрията на съдовете на матката, плацентата и пъпната връв - ултразвуков метод, който ви позволява да оцените естеството и скоростта на кръвния поток в тези съдове - и кардиотокография (CTG) - запис на сърдечните удари на плода и контрактилната активност на матката, което помага да се разбере колко комфортно се чувства бебето в стомаха на майката. Когато по време на тези изследвания се открият някакви отклонения от нормата, обикновено се извършва лекарствена корекция на патологията и динамично наблюдение на състоянието на плода.
Ако неблагоприятната картина се запази, въпросът с раждането се решава в посока програмирано раждане. Ако на фона на лечението с лекарства има подобрение в състоянието на плода, датата на планираното раждане се отлага и състоянието на бебето продължава да се наблюдава, ако е възможно, удължавайки бременността до началото на самостоятелно раждане, тъй като всеки ден престой в матката е важен за пълното съзряване на плода и неговото благополучие след раждането.
Хемолитична болест на плода. Втората често срещана индикация за планирано раждане е фетална хемолитична болест - патологично състояние, което възниква по време на Rh-конфликтна бременност, т.е. когато майката има отрицателен Rh фактор и бебето е положително. В същото време в тялото на бременна жена се произвеждат антитела - протеини, които, прониквайки през плацентата, имат пагубен ефект върху кръвните клетки на плода. По време на бременността се следи нивото на антителата и състоянието на детето. Ако при доносена бременност броят на антителата се повиши рязко и това застрашава състоянието на плода, е показано и програмирано раждане.
Склонност към прекомерно износване. Провеждат се и планирани раждания с тенденция къмгестация на плода. Тъй като следносната бременност е с много висок риск от усложнения както за родилката, така и за новороденото, тази група бъдещи майки заслужава повишено внимание и контрол. При жени с нисък риск от усложнения при раждането и следродилния период подготовката за планирано раждане трябва да започне на 41,5 седмици, със средна степен на риск - след 40 седмици от бременността. Степента на риск в този случай се определя от лекуващия лекар въз основа на общото състояние на бременната жена, наличието на хронични заболявания, характеристиките на хода на предишни бременности и раждане, както и показатели за динамично наблюдение на вътрематочното състояние на плода.
Прееклампсия. Друг фактор, на който лекарите обръщат внимание, когато вземат решение за планирано раждане, е състоянието на бременната жена. Най-честата причина за програмирано раждане от страна на майката е прееклампсията – сериозно усложнение на бременността, при което се наблюдава нарушение във функциите на жизненоважни органи и системи. В този случай възниква вазоспазъм, свойствата на кръвта се променят, което води до нарушаване на кръвоснабдяването на различни органи и тъкани. Също така при прееклампсия се повишава кръвното налягане, появяват се отоци и белтък в урината. В резултат на това се нарушава притока на кръв и хранителни вещества през плацентата към плода.
Прееклампсията се лекува с лекарства и ако лекарствената терапия е неефективна, само раждането може да помогне на майката и бебето. При това заболяване при раждане може да настъпи забележимо влошаване на състоянието както на жената, така и на плода, увеличава се рискът от различни усложнения, които могат да бъдат предотвратени и лекувани по-рационално по планиран начин.
Хронични заболявания на жената. Провеждането на планирано раждане се извършва и с някои хроничнизаболявания на бременна жена, като захарен диабет, патология на бъбреците, артериална хипертония, особено в случаите, когато бременността влошава състоянието на пациента или е необходимо присъствието не само на акушер-гинеколози, но и на други специалисти - терапевти, ендокринолози, хематолози при раждането.
Показания за планирано цезарово сечение могат да бъдат: пълна плацента превия - патология, при която плацентата се намира в долните части на матката и блокира изхода от нея; два или повече белега на матката след цезарово сечение; тесен таз; тумори на шийката на матката или яйчниците, които възпрепятстват нормалното раждане; множество миоми на матката с големи размери; напречно положение на плода; малформации или цикатрициални стеснения на матката и вагината; тежки форми на гестоза при липса на ефект от терапията; състояние след пластични операции на шийката на матката и влагалището; обостряне на генитален херпес след 36 седмици от бременността.
В тези случаи датата на раждане се избира произволно след навършване на срока на доносената бременност.
Подготовка за планирано раждане
След като се вземе решение за планирано раждане, започва подготовката за тях от бременната жена. Първата стъпка е да подготвите шийката на матката. За да започне раждане, шийката на матката трябва да е „узряла“. Зрелостта на шийката на матката се определя от лекаря при преглед на стола. Зрялата шийка е къса, по-малка от 1 см, мека, разположена в средната линия (докато незрялата шийка обикновено е отхвърлена назад), свободно преминава през един или два пръста.
Ако степента на готовност на шийката на матката за раждане е недостатъчна, се провежда терапия, насочена към нейната подготовка. За това се използват спазмолитични лекарства, например супозитории BUSCOPAN, които засягат мускулите на шийката на матката, като ги карат да се отпуснат ипрепарати за женски полови хормони като SINESTROL. Доста често се използват продукти, съдържащи простагландини - вещества, подобни на хормони, които имат стимулиращ ефект върху мускулите на матката - миометриума, които спомагат за омекотяване и скъсяване на шийката на матката. Те могат да се прилагат интравенозно, като ENZAPROST, или като гел директно в шийката на матката, като PREPEDIL-GEL. В цервикалния канал на шийката на матката се въвеждат и специални пръчици, направени от естествени водорасли - келп. Сушените водорасли са в състояние бързо да абсорбират вода от околната среда, като същевременно увеличават размера си. Намирайки се в цервикалния канал, след 24 часа пръчката от водорасли набъбва, разширявайки се 3-5 пъти, докато дължината му остава същата. Удебеляването на ламинарията допринася за лекото отваряне на шийката на матката.
Ако въпреки всички усилия на лекарите шийката на матката не узрее, се решава въпросът за раждане чрез цезарово сечение.
Управление на раждането
След подготовка на шийката на матката се определя датата на раждане. Програмираните раждания обикновено се извършват през делничните дни сутрин. По това време целият персонал на родилния дом е на работното място и при необходимост може да бъде оказана необходимата помощ на родилката. Освен това е възможна ситуация, когато тялото на бъдещата майка не реагира правилно на усилията на лекарите, стимулирането на родовата дейност е неефективно, развива се слабост на родовата дейност или се отбелязва бързо влошаване на състоянието на плода. В такива случаи раждането трябва да завърши със спешно цезарово сечение.
В навечерието на програмираното раждане на жената се предписват успокоителни през нощта. Рано сутрин след хигиенни процедури - бръснене на пубиса и клизма - пациентът се прехвърля в родилното отделение за планирано лечение.индукция на труда. Най-често, за да започнат раждането, акушер-гинеколозите извършват амниотомия - отваряне на феталния пикочен мехур. Тъй като мембраните не съдържат рецептори за болка, процедурата по отваряне на амниотичния сак е абсолютно безболезнена. Лекарят пробива мембраните на феталния пикочен мехур и освобождава тази част от амниотичната течност, която е под главата на плода. След това обемът на матката намалява и това води до появата на контракции.
Ако в рамките на 2-3 часа след отварянето на феталния пикочен мехур не започне самостоятелна родова дейност, тогава обикновено се предписват лекарства, които повишават тонуса на матката. Едно от най-широко използваните лекарства в света е ОКСИТОЦИН. Прилага се интравенозно в капкомери. Второто най-често използвано лекарство за стимулиране на раждането е простагландинът ENZAPROST.
Най-често в отговор на отварянето на феталния пикочен мехур се развива нормална родова дейност. В същото време продължителността на планираното раждане е много по-малко от спонтанно започналото и е средно 6-7 часа при първородните. Всички раждания се провеждат под задължителен кардиомониторен контрол (КТГ): към корема на родилката се прикрепя сензор, който регистрира промените в сърдечния ритъм на плода в зависимост от маточните контракции.
Индуцираното раждане обикновено е по-болезнено от спонтанното раждане, така че анестезията, по-специално епидуралната анестезия, се използва много по-често по време на планираното раждане. Освен това, по време на раждането на жената трябва да се инжектират лекарства за предотвратяване на фетална хипоксия, т.е. ситуации, когато бебето няма достатъчно кислород по време на контракции и опити.
Опитът показва, че в резултат на планирано раждане при пациенти с висок риск от усложнения, в по-голямата част от случаите,здрави бебета, намалява честотата на раждане, кислороден глад, нарушения на нервната система на новороденото. Методът на програмираното раждане може да намали риска от акушерски усложнения по време на раждането и в следродилния период при майката. При планираните раждания има по-малко слабост на раждането, наранявания на перинеума, а също така намалява процентът на цезаровото сечение.
Въпреки това, при програмирано раждане, много по-често, отколкото при спонтанно раждане, се отбелязва бурна трудова дейност, раждането е бързо и стремително. Програмираното раждане е намеса в естествения процес, поради което в някои случаи може да има нарушение на адаптацията на новороденото. Най-тежката форма на това усложнение е дихателна недостатъчност поради недостатъчно снабдяване на фактор в белите дробове, който осигурява пълен обмен на кислород и въглероден диоксид между кръвта и въздуха. Има и нарушения на функцията на червата, бъбреците, нервната система, зрението. Освен това съществува опасност от прекомерна стимулация с OXYTOCIN, когато раждането е слабо и може да настъпи разкъсване на плацентата или дори разкъсване на матката. Това се случва при продължителна стимулация, несъответствие между размера на главата на плода и размера на таза и индивидуална реакция към лекарството.
Така, ако програмираното раждане се проведе по стриктни показания от майката или плода, този метод на раждане е по-безопасен от спонтанното раждане, а често дори се превръща в алтернатива на цезаровото сечение.