Възможности на метода за изследване на качеството на живот в онкологията
Трябва да се отбележат следните възможности на метода за изследване на QoL в онкологията:
■ избор на стратегия за лечение;
■ оценка на ефективността на лечението;
■ изследване на ефективността на нови лекарства;
■ прогнозиране на естеството на хода на заболяването и процента на преживяемост;
■ индивидуално наблюдение на състоянието на пациента;
■ изследване на ефективността на рехабилитационните програми;
■ оптимизиране на програмите за палиативни грижи;
■ извършване на фармакоикономически изчисления.
Международният опит в изследването на QoL убедително демонстрира възможностите на метода в онкологията. Данните за качеството на живот на онкохематологичните пациенти, получени от експертите на ICCL, също свидетелстват за високата информативност на тази методика [136-139].
9.2.1. Качеството на живот като критерий за оценка на ефективността на лечението
В многоцентрови рандомизирани проучвания QoL може да бъде допълнителен или основен критерий за оценка на ефективността на терапията, в зависимост от целите и задачите на протокола. QoL става основен критерий в случай, че няма значителни разлики в преживяемостта между групите за сравнение. В тази ситуация въз основа на данните за QOL може да се направи изборът на оптимална програма за лечение [96, 145, 172, 181, 186, 192, 215].
 |
----------------- Химиотерапия и поддържащо лечение
Везни EORTC QLQ-30
SS химиотерапия и поддържаща терапия Поддържаща терапия
Ориз. 57. Индикатори за качеството на живот на пациенти с рак на панкреаса с различни видове лечение [Osoba O., 1994]
разпространението е по-високо (средно 6 месеца) в сравнение с групата,които са получавали само поддържаща терапия (средно 2,5 месеца) (фиг. 56).
При оценката на резултатите от изследването QoL бяха получени следните резултати. Използването на комбинация от химиотерапия и поддържащо лечение е придружено от значително намаляване на болката и слабостта, подобряване на емоционалното и физическото функциониране, както и на цялостното качество на живот на пациентите (фиг. 57).
Един от класическите примери за избор на стратегия за лечение въз основа на данни за QoL е търсенето на оптимален режим на лечение за саркоми на меките тъкани. Естествено би било да се предположи, че качеството на живот при пациенти със саркоми на меките тъкани, които са претърпели операция за запазване на крайниците и след това лъчетерапия (ЛТ), трябва да бъде по-добро, отколкото при пациенти след ампутация на крайник. Въпреки това, многоцентрови рандомизирани проучвания, оценяващи ефективността на лечението на саркоми на меките тъкани на долните крайници, извършени в Съединените щати през 80-те години, показват, че QoL в групата пациенти, претърпели ампутация, поне не е по-лошо, отколкото при пациенти, претърпели органосъхраняваща операция, последвана от радиация [181]. Освен това беше установено, че пациентите след ампутация отбелязват по-слабо изразени нарушения в сексуалната и емоционалната сфера, а също така считат способността си да се движат и да се самообслужват като по-предпочитани в сравнение с групата, която е претърпяла органосъхраняваща операция в комбинация с RT (Таблица 32). Получените резултати дадоха тласък на редица проучвания за ролята и обхвата на хирургическата интервенция, дозите на RT, тактиката на XT и симптоматичното лечение на саркоми на меките тъкани, което впоследствие доведе до формирането на нови подходи към лечението на тази група тумори [46, 97, 119, 128].
Сравнение на показателите за качествоживот при пациенти със саркоми на меките тъкани, които са получили различни видове лечение
| „Индикатори |
| Социална дейност | 14.8 | 12 |
| емоционален | ||
| функциониране |
Самообслужване
9.2.2. Качеството на живот като критерий за определяне на ефективността на новите лекарства
В съвременните условия изследването на QoL е неразделна част от комплекса от мерки за изпитване, регистрация и внедряване на онкологични лекарства. Ceteris paribus, дадено лекарство може да бъде препоръчано за употреба, ако подобрява или поне не влошава QoL на пациента.
През 1995 г. Консултативният комитет по онкологични лекарства към FDA на САЩ препоръча цитостатика гемцитабин за клинична употреба въз основа на доказателства за неговия ефект върху преживяемостта и QoL на пациентите. В рандомизирано проучване гемцитабин е сравнен с 5-флуороурацил (5FU) при рак на панкреаса [16]. Преживяемостта до края на първата година е 18% при пациенти, лекувани с гемцитабин, и 2% при пациенти, лекувани с 5FU. В допълнение към показателите за преживяемост, QoL е изследвано по отношение на следните параметри: ниво на болка, нужда от аналгетици, способност за ежедневни дейности и промени в телесното тегло. Резултатите са оценени въз основа на клиничната полза с помощта на фармакоикономически изчисления. В групата пациенти, лекувани с гемцитабин, клиничната полза е 24%, а в групата, лекувана с 5FU - 5%. Тези даннипозволи да се вземе окончателно решение относно целесъобразността на използването на гемцитабин за лечение на рак на панкреаса и да се препоръча за широка клинична употреба.
В момента се разработват лекарства, които чрез коригиране на редица патофизиологични реакции в тялото на пациента значително подобряват качеството на живота му. Така че при лечението на анемичен синдром все повече се използва стимулатор на еритропоезата, еритропоетин (EP). Доказано е, че лекарството е ефективно при редица онкологични заболявания, придружени от анемия: употребата му води до подобряване както на хематологичните параметри, така и на качеството на живот на пациентите [120].
По този начин изследването на QoL е незаменим метод в комплекса от мерки за изследване и прилагане на нови цитостатични и симптоматични лекарства в онкологията.
9.2.3. Качеството на живот като прогностичен фактор
Редица проучвания показват, че някои параметри на QoL на пациента имат независимо прогностично значение и са информативни фактори за прогнозиране на преживяемостта. Доказано е значението на параметрите на QoL като прогностични фактори за общата преживяемост при рак на белия дроб и рак на гърдата [60, 108, 168].
Данните за независимото прогностично значение на параметрите на QoL при онкохематологични пациенти заслужават специално внимание. Резултатите от изследването на QoL при пациенти с агресивни неходжкинови лимфоми (NHL) в многоцентрови рандомизирани проучвания, извършени от Northern Lymphoma Group (NLG), установяват, че общото QoL на пациентите, измерено преди началото на терапията, има прогностична стойност по отношение на общата преживяемост [104]. От особен интерес е фактът, че общото качество на живот не зависи отпрогностични фактори, включени в Международния прогностичен индекс (IPI), и е по-чувствителен от общия соматичен статус, оценен от лекаря. Това наблюдение даде възможност да се разглежда показателят за общо QoL като независим прогностичен фактор в групата на агресивните лимфоми, допълващ списъка от параметри, включени в модела IPI, или конкуриращ се с тях.
Прогностичната стойност на QoL също е показана при пациенти с мултиплен миелом (ММ) [211]. Традиционните прогностични фактори за оцеляване при тези пациенти са разтворимият интерлевкинов рецептор, P
2 микроглобулин и общ соматичен статус, като последните два критерия са най-широко използвани в клиничната практика. Въпреки това, наскоро беше показано, че независими предиктори на преживяемостта при пациенти с ММ са: физическо функциониране, ролеви функции, когнитивно функциониране, общо QoL и симптоми като слабост и болка.
Ориз. 59. Криви на преживяемост на пациенти с мултиплен миелом, получаващи стандартна химиотерапия в зависимост от нивото на физическото функциониране (a), общия соматичен статус (b) и нивото на /3-2 микроглобулин (c) [WisloffF. el al., 1997]
60) е средно ниво на функциониране, а при пациентите от групата с нисък риск показателите за физическо функциониране са сходни с тези в здравата популация.
По този начин оценката на QOL на пациентите преди лечението е ценна за прогнозиране на хода на заболяването, позволявайки по-точно идентифициране на рисковите групи, стратификация и разработване на адекватна програма за противотуморна терапия за всяка рискова група.
9.2.4. Качеството на живот като показател за ефективнострехабилитационни програми
Динамичното изследване на QoL след завършване на лечението позволява дългосрочно наблюдение на състоянието на пациента по време на рехабилитационния период, проследяване на ранни и късни усложнения на заболяването, както и странични ефекти от лечението. Въз основа на данните за QoL могат да се разработят цялостни програми за рехабилитация на пациенти с рак.
В групата на онкохематологичните заболявания с редица тумори с лимфоиден произход е възможно да се постигне висок процент на ремисии и добра обща преживяемост на пациентите. Тези заболявания включват LGM. Понастоящем повече от 90% от пациентите в ранен стадий на LGM могат да бъдат излекувани, значителен брой пациенти в генерализиран стадий също имат шанс за постигане на дългосрочна ремисия. RT и комбинираната терапия са ефективни програми за лечение на LGM. И двата метода на лечение обаче са съпроводени с редица ранни и късни усложнения. Изследването на QoL при пациенти с LGM по време на терапията, 5 и дори 10 години след нейното приключване е важно за по-задълбочена оценка на ранните и късни усложнения на лечението, разбиране на процеса на реадаптация към нормален живот, идентифициране на причините за неадекватна адаптация и идентифициране на пациенти в риск [215]. Данните за QoL в ранните и дългосрочните периоди след лечението могат да помогнат за оптимизиране на стратегиите за лечение на LGM с по-малко усложнения и могат също така да се използват в мерки за рехабилитация на тези пациенти.
Ориз. 60. Динамика на показателите за качество на живот при пациенти с хормонално-резистентен рак на простатата, получаващи лечение по програмите: преднизолон и преднизолон-митоксантрон [Tannock I.F., 1996]
9.2.5. Качеството на живот като критерий при разработването на подходи към палиативните грижи
9.2.6. Качеството на животкато компонент на фармакоикономическите изчисления
Всеизвестно е, че лечението на онкоболните е изключително скъпо. Особено висока е цената на ново поколение противоракови лекарства, биологични модификатори, ваксини и др. Планирането на програма за лечение на онкологичен пациент винаги се извършва, като се вземат предвид цената на лечението и неговата наличност за конкретен пациент. Проблемите на планирането на противотуморното лечение са много сложни не само от патогенетична, етична или психологическа гледна точка, но и от гледна точка на изчисляване и прогнозиране на ефекта "цена-качество". Данните за QOL се използват широко в чужбина във фармакоикономическите изчисления. Една от задачите на фармакоикономиката е да осигури на онкоболния най-високо качество на живот при най-ниски разходи за закупуване на лекарства.
9.2.7. Качеството на живот като показател за индивидуално наблюдение на състоянието на пациента
В клиничната практика, както и в клиничните проучвания е необходима точна и адекватна оценка на състоянието на пациента, неговия отговор на лечението. Изследването на качеството на живот на онкологично болен преди започване на лечението и по време на терапията предоставя изключително ценна многоизмерна информация за индивидуалния отговор на дадено лице към заболяването и провежданата терапия. Оценката на QoL е надежден и лесен начин за оценка на влиянието на заболяването върху състоянието на пациента, включително неговия физически, емоционален и психологически статус, взаимоотношения с близки, медицински персонал и др. Този подход осигурява висококачествена медицинска помощ, която най-добре отговаря на интересите на пациента и членовете на неговото семейство. Анализът на QoL при планиране на програма за лечение на пациент с рак е важен не само от гледна точка на необходимостта да се вземат предвид индивидуалните характеристикипациент, но във връзка с данни за висока корелация на нивото на QoL с нивата на преживяемост при редица злокачествени тумори.