Възможности за лечение на вулвовагинална кандидоза
Байрамова Гулдана РауфовнаНаучен център по акушерство, гинекология и перинатология на Руската академия на медицинските науки
Доскоро лекарства, свързани с неспецифични методи на терапия, като натриев тетраборат в глицерин, течност на Кастелани, тинтява виолет и др., Са патогенетично необосновани, т.к. фунгицидно и фунгистатично действие нямат.
За лечение на вулвовагинална кандидоза се използват следните основни групи противогъбични лекарства: 1) полиени (нистатин, натамицин, леворин, амфотерицин В и др.); 2) имидазоли (кетоконазол, клотримазол, миконазол, гинезол-7 и др.); 3) триазоли (флуконазол, итраконазол и др.); 4) други (гризеофулвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, йодни препарати и др.).
Сред полиеновите антибиотици много лекари предпочитат нистатин, който според химичната си структура принадлежи към тетраените.
Леворин е противогъбичен макролиден полиенов антибиотик, произведен от Actinomyces levoris. Трябва да се отбележи, че употребата му за лечение на вулвовагинална кандидоза е ограничена поради факта, че е токсичен, има тератогенни свойства и е противопоказан при заболявания на черния дроб, стомашно-чревния тракт и бременност. Леворин се предписва по 500 000 IU 3-4 пъти на ден след хранене в продължение на 10-15 дни. Някои изследователи отбелязват положителен ефект при използване на водоразтворимата натриева сол на леворин, която има по-изразени противогъбични свойства. Въпреки това, трябва да се признае, че употребата както на леворин, така и на нистатин не винаги е ефективна. Възможни са нежелани реакции под формата на диспептични явления, алергични прояви (сърбеж и кожни обриви).
Полиенът има висока антикандидозна активност.антибиотик амфотерицин В. Механизмът му на действие се състои в свързване с ергостеролите на цитоплазмената мембрана на кандида и създаване на пори във външната мембрана на гъбичките, което води до нарушаване на тяхната жизнена дейност с последваща смърт. Високата токсичност значително ограничава употребата на амфотерицин В и като цяло е противопоказан при бременни жени. Лекарството се използва за системни и дълбоки микози парентерално в болница.
Амфоглюкаминът е полиенов антибиотик, съдържащ амфотерицин В и метилглюкамин. Механизмът на действие на лекарството е подобен на този на амфотерицин В.
Към групата на полиеновите антибиотици принадлежи и натамицин (пимафуцин), противогъбичен пентаенов антибиотик с широк спектър на действие. Той свързва стеролите на клетъчните мембрани, нарушавайки тяхната цялост и функция, което води до смъртта на микроорганизмите. Повечето патогенни гъбички, подобни на дрожди, са чувствителни към натамицин, особено Candida albicans. Натамицинът има ниска токсичност, не предизвиква дразнене на кожата и лигавиците и, което е много важно, може да се използва по време на бременност и кърмене.
Пимафуцин се предлага в различни лекарствени форми: 100 mg ентеросолвентни таблетки, 100 mg вагинални супозитории, крем (30 g на туба), както и под формата на суспензия за лечение на орална кандидоза и вулвовагинална кандидоза при деца.
Прилагайте пимафуцин по следната схема: ентерични таблетки - 1 таблетка 4 пъти на ден в продължение на 5-10 дни; вагинални супозитории - 1 супозитория през нощта в продължение на 6 дни; кремът се нанася на тънък слой върху повърхността на лигавиците и кожата 2-3 пъти на ден.
Едно от основните предимства на лекарството е възможността за употреба в ранна бременност и кърмене.
По време на бременност използвайте 1вагинална таблетка от лекарството през нощта в продължение на 6 дни.
Сред лекарствата от серията имидазол, антимикотичният клотримазол получи най-голямо разпространение при лечението на вулвовагинална кандидоза.
Лекарството причинява инхибиране на синтеза на нуклеинови киселини, липиди, полизахариди от гъбичната клетка, което от своя страна води до увреждане на клетъчната мембрана и повишаване на пропускливостта на мембраните на лизозомите. Лекарството се произвежда под формата на вагинални таблетки, крем, песари. Таблетката се инжектира в задния форникс на вагината през нощта в продължение на 6-10 дни. Клотримазол може да се използва локално като 1% крем. Лекарството е противопоказано през първия триместър на бременността.
Широко приложение намира и Ginezol-7, който съдържа активното вещество миконазол нитрат (100 mg във всяка супозитория). Миконазол нитрат инхибира биосинтезата на ергостерол и променя липидния състав на мембраната, което води до смъртта на гъбичната клетка. Има изразен противогъбичен ефект срещу гъбичките от рода Candida, по-специално C. albicans. В допълнение към антимикотичното действие, лекарството проявява антибактериална активност срещу грам-положителни микроорганизми. Ginezol-7 се предлага под формата на вагинални супозитории - 7 броя в опаковка с прикрепен към него апликатор, който улеснява въвеждането на лекарството във влагалището. Лекарството се използва по 1 супозитория през нощта в продължение на 7 дни.
Друго лекарство от групата на имидазолите е gyno-travogen, което съдържа 600 mg изоконазолов нитрат. Лекарството е активно срещу гъбички, подобни на дрожди, както и грам-положителни микроорганизми, вкл. стафилококи, микрококи и стрептококи. С оглед на това, gyno-travogen може да се използва при вагинални инфекции от гъбичен и смесен произход.
Лекарството се произвеждапод формата на вагинални топчета, които се вкарват дълбоко във влагалището веднъж на вечер с помощта на включения в комплекта пръст.
Напоследък лекарството гино-певарил, съдържащо еконазолов нитрат, се използва широко при лечението на вулвовагинална кандидоза. Има изразено фунгицидно действие, променяйки пропускливостта на клетъчните мембрани на гъбичките. Молекулата на еконазола съдържа 3 хлорни атома, което улеснява разтворимостта на лекарството в липидите и позволява по-добро проникване в тъканите.
Кетоконазол (Низорал) е високоефективен водоразтворим препарат от групата на имидазолите. Механизмът му на действие е да потиска биосинтезата на ергостерол. В същото време, взаимодействайки с цитохром С-оксидазата на гъбичната клетка, той не потиска други окислителни и ензимни процеси. Лекарството се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, създавайки относително високи концентрации в кръвта и повечето органи и тъкани на тялото. Употребата на nizoral обаче е ограничена поради страничните му ефекти: гадене, повръщане, хепатит, алопеция, артралгия, хипертония, флебит и тромбофлебит, възможна е поява на възпаление на средното ухо. В допълнение, той има потискащ ефект върху функцията на надбъбречните жлези, имунната система. Противопоказание за назначаването на това лекарство е нечувствителността на изолирания щам на гъбичките към кетоконазол, тежки нарушения на черния дроб и бъбреците, бременност, кърмене.
Препоръчителната доза е не повече от 400 mg на ден в продължение на 5 дни; лекарството трябва да се приема по време на хранене.
Трябва да се подчертае, че фармакокинетичните характеристики на лекарствата, съдържащи флуконазол в състава си, когато се приемат перорално и когато се прилагат интравенозно, са сходни, което ги отличава от други антимикотични средства.
Итраконазол е синтетично диоксоланово производно на триазол.Лекарството има предимно фунгистатичен ефект, но може да предизвика и фунгициден ефект. Лекарството не се абсорбира напълно в стомашно-чревния тракт, около 55% от приетата доза навлиза в кръвния поток. Усвояването му се подобрява значително в кисела среда, когато се приема едновременно с храни, съдържащи мазнини. Най-високите концентрации на лекарството се откриват в мастните тъкани и остават там дълго време след спиране на лекарството. Итраконазол се метаболизира в черния дроб.
Лекарството се предлага в перорални капсули, съдържащи 100 mg итраконазол. Опаковката съдържа 4 или 15 капсули. Лекарството се предписва 400 mg веднъж или 200 mg за 3 дни.
Итраконазол се понася добре от пациентите. Нежеланите реакции рядко включват гадене, повръщане, алергични кожни реакции, световъртеж.
Cyclopirox (Dafnedgin) е друго лекарство, което днес се използва успешно за лечение на вулвовагинална кандидоза. Това е синтетично широкоспектърно противогъбично лекарство, което има фунгициден ефект. Циклопироксът се натрупва във високи концентрации в гъбичната клетка и блокира транспорта на калий, фосфати и аминокиселини, което води до увреждане на жизненоважни клетъчни структури, необратимо нарушаване на клетъчния метаболизъм и нарушаване на целостта на клетъчната мембрана. Дафнегин не е токсичен, т.к. действа директно върху патогена, прилага се локално, лесен за употреба (предлага се в различни лекарствени форми - крем, супозитории, разтвор). Лекарството е силно активно срещу дерматофити и дрождеподобни гъбички, активно срещу грам-положителни и грам-отрицателни бактерии, умерено активно срещу Trichomonas и слабо активно срещу хламидия и микоплазми. Важно е да се отбележи, че дафнегин може да се използва отранна бременност.
За лечение на гъбичен или смесен вулвовагинит се използват комбинирани препарати (макмирор, тержинан, клион-Д-100 и др.).
Комплексът Macmiror съдържа 500 mg нифурател и 200 000 IU нистатин и има широк спектър на действие (антибактериално, антимикотично и антитрихомонадно). Лекарството се предписва 1 вагинална супозитория през нощта в продължение на 8 дни.
При лечението на инфекциозен вулвовагинит със смесена етиология се използва комбинираното лекарство тержинан. Предписва се 1 вагинална таблетка през нощта в продължение на 10 дни. Съставът на това лекарство включва: тернидазол (производно на имидазол), който активно засяга анаеробния компонент на вагиналната микрофлора и Trichomonas; неомицин сулфат е широкоспектърен аминогликозиден антибиотик; нистатин е полиенов антибиотик; преднизолон е глюкокортикостероид, който ви позволява бързо да спрете симптомите на възпаление (хиперемия, болка, сърбеж и др.) В острия стадий. Съдържанието на преднизолон в тержинан е само 3 mg. За лечение на локални възпалителни процеси (с изключение на вирусни) преднизолонът може да се използва точно в микродози в комбинация с антимикробни лекарства.
Klion-D-100 също е комбинирано лекарство, което включва 100 mg метронидазол и 100 mg миконазолов нитрат; предлага се под формата на вагинални таблетки. Klion-D-100 се използва 1 супозитория през нощта в продължение на 10 дни, навлажнена с вода за по-добро разтваряне във влагалището.
Трябва да се отбележи, че назначаването на еубиотици на втория етап от лечението на вулвовагинална кандидоза трябва да бъде индивидуално във всеки случай.