Жлъчна дискинезия при деца
Жлъчната дискинезия е класически представител на функционалните разстройства (заболявания) на стомашно-чревния тракт. Съвременната дефиниция, според D. A. Drossman, е, че „функционалните разстройства са разнообразна комбинация от стомашно-чревни симптоми без структурни или биохимични аномалии“. Функционалните заболявания включват състояния, при които не могат да се установят морфологични, генетични, метаболитни и други промени в органите.
Функционалните патологични синдроми възникват в резултат на нарушения на механизмите за регулиране на функциите на определен орган или система. Нарушението на моторно-тоничната функция на жлъчните пътища - илидискинезия на жлъчните пътища - е едно от най-честите заболявания в детска възраст. Нарушаването на изтичането на жлъчката или нейното неправилно изтичане в чревния лумен засяга не само работата на храносмилателния тракт, но и целия организъм като цяло, тъй като жлъчката, като многокомпонентен биохимичен субстрат, осигурява редица функционални процеси. Те включват следното: неутрализиране на солна киселина и пепсин, емулгиране на мазнини и по този начин участие в тяхната хидролиза, активиране на чревни и панкреатични ензими, повишена абсорбция на мастноразтворимите витамини A, D, K, E, фиксиране на ензимите върху въси, подпомагане на перисталтиката и чревния тонус, антибактериално и антипротозойно действие, метаболити на ксенобиотици, лекарствени а токсичните се екскретират с жлъчката в чревния лумен.вещества.
Структурата на жлъчната система се състои от десен и ляв чернодробен канал, общ чернодробен канал, жлъчен мехур (GB), кистозен канал, общ жлъчен канал. Общият жлъчен канал се отваря в дванадесетопръстникачервата заедно с главния панкреатичен канал през голямото зърно на дванадесетопръстника (Vaterov), изпъкнало в неговия лумен, в чиято дебелина се намира истинският анатомичен сфинктер - сфинктерът на Oddi, който регулира потока на жлъчката и панкреатичните секрети в червата. Сфинктерът на Оди се състои от големия сфинктер на дуоденалната папила, сфинктера на общия жлъчен канал и сфинктера на панкреатичния канал. Рядко тези сфинктери се отварят в лумена на дванадесетопръстника отделно. В допълнение към анатомичните, в жлъчната система се разграничават два функционални сфинктера - сфинктерът на Mirici (при сливането на десния и левия чернодробен канал) и Lutkens (на кръстовището на шийката на жлъчния мехур в кистозния канал). Основната задача на сфинктерния апарат е да регулира потока на жлъчката в червата и да предотврати рефлукса. Жлъчната система има слоеста структура, обща за целия стомашно-чревен тракт, включително лигавиците и субмукозните мембрани, мускулния слой от надлъжни и циркулярни влакна и рехавата външна обвивка на съединителната тъкан, в която са разположени съдовете и нервите. В допълнение към осигуряването на преминаването на жлъчката, жлъчните пътища участват в образуването на окончателния състав на жлъчката, тъй като лигавицата е отговорна за абсорбцията и секрецията на вода, хлориди, бикарбонати и др.
Причини за развитие на функционални нарушения на жлъчните пътища. Причините за функционални нарушения, като правило, са свързани с нарушение на регулацията на органа, чиято функция е нарушена. Тези промени в нервната регулация обикновено се провокират от психо-емоционални и стресови фактори и са причинени от вегетативни нарушения или органични увреждания на централната нервна система, последвани от развитие на вегетативна дисфункция. При деца от първата година от живота функционални нарушения на стомашно-чревния трактна чревния тракт най-често са проява на перинатални лезии на централната нервна система в структурата на вегетативно-висцералния синдром или натално увреждане на гръбначните части на нервната система. В по-напреднала възраст се увеличава ролята на рефлексните и неврохуморалните разстройства в развитието на хронични заболявания на стомашно-чревния тракт. Вегетативните разстройства, неврозите, психо-емоционалните разстройства, хранителните алергии, паразитозите и хроничните заболявания на храносмилателната система, диетичните разстройства, липсата на физическа активност, тютюнопушенето, алкохолът и много други водят до развитие на двигателно-тонични нарушения на жлъчните пътища.
Терминология и класификация. В българската медицинска литература терминът "жлъчна дискинезия" (ББД) е широко използван и познат. В чуждестранната медицинска практика това съответства на понятието "дисфункционални нарушения на жлъчните пътища". Има много дефиниции на JVP. Най-пълната дефиниция на дискинетичните заболявания на жлъчните пътища може да се счита за дефиницията, предложена от руските гастроентеролози академик A. L. Grebenev и професор A. A. Sheptulin през 1997 г.: ноа и паракринни системи, координиращи последователността на тяхното свиване и отпускане. МКБ 10 разграничава две форми - дискинезия на жлъчния мехур и кистозния канал (К 82.8) и спазъм на сфинктера на Оди (К 83.4). Според Римския консенсус III (Лос Анджелис, 2006) се разграничават следните форми на дискинетични разстройства: E1 - функционални нарушения на жлъчния мехур, E2 - функционални жлъчни нарушения на сфинктера на Oddi, E3 - функционални панкреатични нарушения.нарушение на сфинктера на Oddi. Нарушаването на синхрона в работата на жлъчния мехур и сфинктерния апарат е причина за формирането на клинични симптоми.
Клинични прояви. За пациентите с JVP оплакванията от пробождаща болка в дясната страна или хипохондриума са типични след мазни, пържени храни или по време на физически или емоционален стрес. Такива симптоми се дължат на спастичното състояние на сфинктера на Оди или прекомерни контракции на мускулния слой на жлъчния мехур. При хиперекстензия на жлъчния мехур (с хипотония или нарушен отток на жлъчката поради изразен спазъм на сфинктерите) се появяват оплаквания за чувство на тежест и / или пълнота в дясната страна или хипохондриума. Мазни или пържени храни могат да причинят гадене или повръщане.
При обективен преглед може да се отбележи болезненост при палпация в десния хипохондриум, положителни кистозни симптоми, включително положителен симптом на френикус вдясно.
Диагноза. От изследванията на клиничния минимум само вкопрограма могат да се отбележат признаци на нарушена жлъчна секреция - неутрална мазнина, мастни киселини, сапуни. В биохимичния спектър на кръвта може да се отбележи повишаване на нивото на алкалната фосфатаза.
Според критериите на Римския консенсус при панкреатична дисфункция на сфинктера на Оди се наблюдава повишаване на нивото на липаза и амилаза в кръвта. Дуоденалното сондиране рядко се използва в клиничната практика днес.
Честа находка приJVP на ултразвук е локализирането на гъста хетерогенна жлъчка в лумена на жлъчния мехур, което показва неговите застойни изменения.
След въвеждането на ултразвуковото изследване в клиничната практика рязко се увеличи откриването на аномалии във формата на жлъчния мехур (кинки).
Трябва да се помни, че повечето от идентифицираните прегъвания са функционални (когато се изследват в изправено положение, теизправяне) и са свързани с интензивния растеж на жлъчния мехур и малкия капацитет на леглото му. В процеса на растеж на детето такива излишъци могат многократно да се появяват и изчезват и понякога да приемат най-странни форми. Грешка е да се постави диагноза JVP само въз основа на идентифициране на функционални излишъци, тъй като те рядко възпрепятстват жлъчния поток, въпреки че могат да бъдат приписани на предразполагащи фактори.
Функционалното изследване на контрактилитета на жлъчния мехур (ехохолецистография) се извършва най-добре по метода, предложен от Изследователския институт по педиатрия през 1987 г. Според тази техника размерът на жлъчния мехур се измерва на празен стомах и на всеки 15 минути след прием на холеретична закуска в продължение на 90 минути. Оптималната закуска е сурови жълтъци или ксилитол (5 g / 20 kg тегло). Употребата на други храни за закуска (хляб и масло, кисело мляко, заквасена сметана, сирене, шоколад) причинява лека или забавена контракция на GB, което води до погрешна диагноза хипомоторна дискинезия. При нормално свиване на жлъчния мехур неговият обем намалява с около 50% 30-60 минути след прием на холеретична закуска, след което се отбелязва възстановяването му. Контролното определяне на размера на жлъчния мехур само час след началото на изследването (без междинни измервания) отново води до погрешна диагноза хипомоторна дисфункция поради факта, че след 1 час при много деца обемът се възстановява (фиг.), а изследователите заключават, че двигателната функция на жлъчния мехур е намалена.
При деца със симптоми на JVP на фона на хронично заболяване на стомашно-чревния тракт по-често се отбелязва нормокинетичен или хиперкинетичен вариант на намаляване на жлъчния мехур (фиг.).
Изследвахме контрактилната функция на жлъчния мехур при деца с неврологични аномалии (последици от перинатални лезии на централната нервна система). Резултатите от изследването на съкратителнатафункцията на жлъчния мехур при деца с последиците от перинатални лезии на централната нервна система разкрива такъв индивидуален и хаотичен кинетичен профил на свиване, че при тези пациенти е невъзможно да се говори за нормо- или хиперкинезия на жлъчния мехур и следователно не е възможно да се направи заключение за варианта на дисфункция. Ето защо в тези случаи е по-правилно да се говори за некоординирано свиване на жлъчния мехур, което от своя страна се дължи на дисфункция на вегетативната нервна система на фона на последствията от перинатални лезии на централната нервна система. Веднага трябва да се отбележи, че общото намаляване на обема на жлъчния мехур е 50-95%, което изключва хипотоничния вариант на дисфункция.
Други методи за изследване, каторетроградна холангиопанкреатография, сцинтиграфия на жлъчните пътища, рядко се използват в домашната медицинска практика.
Медицинска терапия. Медикаментозното лечениепри дисфункционални заболявания на жлъчните пътища зависи от формата на дисфункция и естеството на основното заболяване и трябва да бъде изчерпателно. Като се има предвид голямата роля на нарушенията на вегетативната и централната нервна система при осъществяването на жлъчни нарушения, е необходимо да се използват средства, насочени към възстановяване на нарушената регулация, и се провежда лечение на заболявания, срещу които се е развил дискинетичният процес.
Олиметин. Билков препарат (масло от аир, мента, маслина, терпентин, сяра), форма на освобождаване - капсули. Има спазмолитично, холеретично, противовъзпалително, диуретично действие. Приемайте по 1-2 капсули дневно преди хранене.
Холасас. Кондензиран воден екстракт от шипки. Форма за освобождаване - сироп. Има холеретичен ефект. Назначава се по 1/2-1 чаена лъжичка преди хранене.
Холагол. Комбиниран препарат (куркума, зърнастец, зехтин, магнезийсалицилат), има противовъзпалителен и холеретичен ефект. Форма на освобождаване - капки. Капват се по 1-5 капки на парче захар или хляб 30 минути преди хранене.
Гепабене. Комбинирано лекарство (аптека dumyanka, бял трън), има холеретичен, холекинетичен и хепатопротективен ефект. Форма на освобождаване - капсули (одобрени за употреба при деца над 6 години). Предписват се по 1-2 капсули по време на хранене.
Одестън. Активното вещество е Hymecromone. Има периферен селективен спазмолитичен и холеретичен ефект. Форма на освобождаване - таблетки. Приема се 30 минути преди хранене.
LIV-52. Комплексният препарат от растителен произход (каперси, цикория, черна нощенка, сена, терминалия, бял равнец, тамарикс Гали) има широк спектър на действие, осигуряващ противовъзпалителни, холеретични, хепатопротективни и спазмолитични ефекти. Форма на освобождаване - капки и таблетки. Разрешен за употреба при деца от 2-годишна възраст. Предписва се 10-15 минути преди хранене.
Галстен. Комплексен хомеопатичен препарат (млечен трън, глухарче, жълтурчета, натриев сулфат, фосфор). Има противовъзпалително холеретично и хепатопротективно действие. Форма на освобождаване - капки. Одобрен за употреба при малки деца. Предписва се 30 минути преди хранене.
Хепел. Комплексен хомеопатичен препарат. Има противовъзпалителен, холеретичен и хепатопротективен ефект, нормализира процесите на автономна регулация на жлъчната система. Форма на освобождаване - таблетки. Прилага се сублингвално 30 минути преди хранене.
Трябва да се отбележи, че пазарът на лекарства, включително холеретични, се попълва ежегодно. Както бе споменато по-рано, за да се оптимизира лечението, е необходимо да се вземе предвид спектърът на действие на лекарството и характеристикитехода на заболяването при пациента. Ако се открие синдром на удебеляване на жлъчката, метаболитни нарушения или кристални промени в структурата на жлъчката (според ултразвукови данни), е необходимо да се избере лекарство, което има хепатопротективен ефект, или да се предпишат отделни курсове на хепатопротективна терапия. Средният курс на медикаментозно лечение на жлъчна дисфункция е 2-3 седмици. След това, за да се консолидира ефектът, може да се препоръча фитотерапия. Изборът на билки, които имат холеретичен ефект, е доста широк: аир, обикновен артишок, обикновен берберис, пясъчно безсмъртниче, лечебно глухарче, мента, блатна суша, царевични близалца, лекарствен градински чай и др. Курсът на билковата медицина е средно 1 месец, можете да използвате лечебни билкови чайове. Тубажите имат добър дренажен ефект, трябва да се отбележи, че тубажите се предписват само след спиране на спастичното състояние на сфинктерите, съответно на втория или третия етап от лечението. Техника на тубаж (според Демянов): сутрин на празен стомах на пациента се дава "холеретична закуска", която може да бъде 15-20 ml 33% топъл разтвор на магнезиев сулфат, или 2 яйчни жълтъка, или топъл зехтин (царевично масло), или 100-200 ml 10% разтвор на сорбитол, ксилитол, топла минерална вода (3 ml / kg тегло); след това трябва да го поставите от дясната страна върху топла нагревателна подложка за 1,5–2 часа, по време на процедурата за отваряне на сфинктера на Оди, поемете 2–3 дълбоки вдишвания на всеки 5 минути. Препоръчително е да се провеждат 1-2 процедури седмично, курс от 8-10 процедури.
Физиотерапия. Използват се методи, насочени към нормализиране на дейността на централната нервна система и ВНС; фотохромотерапия или електрофореза с Ca и Br според Shcherbak върху зоната на яката, трансаир, EHF-пункция върху областта на проекцията на 7-ия шиен прешлен. Локално - електрофореза с 5% разтворапликации с магнезиев сулфат, парафин или озокерит, индуктотермия в областта на десния хипохондриум, курс от 8-10 процедури.
Медицински преглед. Характерът и обхватът на провежданите диспансерни дейности се определят от структурата на съществуващата патология.
Публикувано в сп. "Лекуващ лекар", №07/2008.