Жлъчна дискинезия
Съдържание
Етиология и патогенеза на JVP
Клинична картина на JVP в зависимост от формата
Жлъчната дискинезия е нарушение на контрактилната функция на жлъчната система, главно на жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища, което води до нарушена жлъчна секреция.
Има два основни вида дискинезия: хипомоторна (хипокинетична, хипотонична) и хипермоторна (хиперкинетична, хипертонична).
По-честа е хипомоторната жлъчна дискинезия, при която се наблюдава намаляване на евакуационната функция на жлъчния мехур, което води до неговото разтягане и стагнация на жлъчката. Има намаление на функцията на жлъчния мехур с относително постоянна умерена болка в десния хипохондриум, леко намаляваща след хранене.
При хипермоторна дискинезия болката в десния хипохондриум е интензивна, пароксизмална по природа. Появата на болка обикновено се свързва с грешка в диетата, прием на алкохол, емоционално пренапрежение.
При диагностицирането е важно да се установи формата на дискинезия, както и да се определи наличието или отсъствието на съпътстващ холецистит. Формата на дискинезия се установява въз основа на характеристиките на проявата на заболяването. Важна роля играят резултатите от ултразвуковото изследване. Използва се и дуоденално сондиране.
Етиология и патогенеза на JVP
Има следните фактори, водещи до жлъчна дискинезия (BD):
- невроциркулаторна дисфункция от различен произход;
- пренесен остър вирусен хепатит;
- конституционни особености на дете с вегетативна дистония и заседнал начин на живот;
- хранителна алергия, атопична диатеза;
всякакви хроничнипатология на стомашно-чревния тракт (особено възпалителна);
- паразитози на стомашно-чревния тракт, особено лямблиоза;
- наследствено предразположение, въпреки че вероятно все още се свежда до навиците на семейния начин на живот, по-специално храненето;
- хронични огнища на инфекция в тялото (УНГ патология и др.);
- отравяне, екопатология, дългосрочна злоупотреба в диетата на промишлени консервни продукти;
- ендокринни заболявания (затлъстяване, тиреотоксикоза, захарен диабет).
V. A. Galkin (1996) пише: идеята за дискинезиите на жлъчния мехур като чисто функционални нарушения в момента се преразглежда. Не само при хипомоторни, но и при хипермоторни форми на дискинезия има органични промени на нивото на хепатоцитите, което е вид основен фактор, допринасящ за нарушаване на дейността не само на интра-, но и на екстрахепаталните жлъчни пътища, включително жлъчния мехур. Тази патология е специфичен вид холестаза. Въпреки това не се изключва ролята на вегетативно-съдовата (невроциркулаторна) дистония в развитието на жлъчна дискинезия. И така, два основни фактора водят до нарушение на моториката на GI:
1. нарушение на функционалното състояние на хепатоцита и следователно - дисхолия (промяна в състава на жлъчката);
2. нарушения на неврогенната регулация на мускулната стена на жлъчния мехур, както централен (невроциркулаторна дисфункция, невроза), така и периферен (при патология на стомашно-чревния тракт по вид на висцеро-висцерални рефлекси от интерорецептори) генезис.
В същото време е установено, че нарушението на секрецията на ентерални хормони (холецистокинин, мотилин и др.) Може също да доведе до дискинезия на жлъчния мехур при хронична патология на дванадесетопръстника и тънките черва, както иапудопатия. Нарушаването на ритъма на потока на жлъчката в червата намалява бактерицидните свойства на горния стомашно-чревен тракт, води до дисбактериоза, чревна дискинезия. Дългосрочната дискинезия, причиняваща застой и инфекция на жлъчката, обратен хладник на чревното съдържание в жлъчния мехур (рефлукс), води до холецистит. С преобладаването на тонуса на симпатиковата част на нервната система, пациентът се характеризира с хипотонични дискинезии (80% от всички дискинезии), с парасимпатикотония - хипертонична.
Клинична картина на JVP в зависимост от формата
Клиничните прояви на дискинезия на жлъчните пътища се дължат на нарушения на двигателната функция на жлъчните пътища, които въз основа на оплаквания, анамнеза и данни от обективен преглед на пациентите могат да бъдат разделени на локални и общи симптоми.
Хипертонично-хиперкинетичната форма на жлъчна дискинезиясе наблюдава по-често при хора с ваготония и се характеризира с повтаряща се остра коликообразна, понякога много интензивна болка в десния хипохондриум с ирадиация към дясната лопатка, рамото (напомнящо на чернодробна колика) или, обратно, в лявата половина на гръдния кош, сърдечната област (напомнящо на ангина пектори). s атака). Сърдечните прояви при заболявания на жлъчния мехур са описани от S.P. Боткин като везикокардиален рефлекс (симптом на Боткин). Болката, като правило, възниква внезапно, повтаря се няколко пъти на ден, има краткотраен характер, не е придружено от повишаване на телесната температура, повишаване на ESR и левкоцитоза. Понякога атаките са придружени от гадене, повръщане, нарушена функция на червата. Възможно е появата при такива пациенти на вазомоторни и невровегетативни синдроми: изпотяване, тахикардия, хипотония, чувство на слабост, главоболие.
Появата на болкови атакипациентите свързват десния хипохондриум не толкова с грешки в храненето, колкото с психо-емоционално пренапрежение. Болката в хиперкинетичната форма на жлъчна дискинезия е следствие от внезапно повишаване на налягането в жлъчния мехур, което се намалява с остра хипертония на сфинктерите на Lutkens или Oddi.
Повечето пациенти съобщават за повишена раздразнителност, умора, промени в настроението, нарушения на съня, поява на болка в сърцето, сърцебиене.
При преглед на пациенти кожата не се променя; подкожният мастен слой е изразен нормално, често дори увеличен. Понякога се отбелязва болка при палпация (положителен симптом на Zakharyin) в областта на проекцията на жлъчния мехур - зоната на Choffard (в пресечната точка на долния ръб на черния дроб с външния ръб на десния ректус мускул на коремната стена). Понякога може да има положителни симптоми на Василенко, Кера, Мърфи, Муси-Георгиевски отдясно, десен френикус симптом. В повечето случаи отсъстват зони на кожна хиперестезия на Zakharyin-Ged.
Извън периода на обостряне, при палпация на корема има лека болка в областта на проекцията на жлъчния мехур и епигастралната област. Болковите точки, характерни за хроничния холецистит, не са изразени или липсват. Възможни функционални промени в други храносмилателни органи (пилороспазъм, хипокинезия на стомаха, дуоденостаза, хипо- и хиперкинезия на дебелото черво), сърдечно-съдовата и ендокринната система. В междупристъпния период чувството на тежест в десния хипохондриум понякога продължава. Обикновено болката се засилва след психо-емоционално претоварване, по време на менструация, след физическо натоварване, ядене на пикантни и студени храни.
Хипотонично-хипокинетична форма на жлъчна дискинезиясе наблюдава по-често прилица с преобладаване на тонуса на симпатиковата част на автономната нервна система. Характеризира се с усещане за пълнота и постоянна тъпа, болезнена болка в десния хипохондриум без ясна локализация, която се засилва след прекомерен психо-емоционален стрес и понякога хранене. Болката при хипокинеза се дължи на преобладаващото разтягане на инфундибуларната част на жлъчния мехур. Това се улеснява от освобождаването на антихолецистокинин, чийто излишък значително намалява образуването на холецистокинин в дванадесетопръстника. Намаляването на синтеза на холецистокинин, който е холекинетичен агент, допълнително забавя двигателната функция на жлъчния мехур.
Пациентите често се оплакват от лош апетит, оригване, гадене, горчив вкус в устата, подуване на корема, запек (по-рядко диария). Палпацията се определя от лека болезненост с дълбока палпация в зоната на Шофар.
Жлъчната дискинезия може да се появи латентно и с по-слабо изразени локални клинични симптоми при наличие на общи неврологични симптоми. Въз основа на оплаквания, анамнеза, обективен преглед може да се направи предварителна диагноза. За да се установи окончателната диагноза, е необходимо да се проведат редица лабораторни и инструментални методи за изследване.
Хипотонично-хиперкинетична форма на жлъчна дискинезия
Известно е, че много често жлъчните дискинезии, особено вторичните, се появяват с разширен конгестивен жлъчен мехур на фона на спазъм на сфинктера на Оди. Най-често това се случва с повишен тонус на парасимпатиковия отдел на вегетативната нервна система и високо киселинно образуване в стомаха. Това са пациентите:
1. конституционна ваготоника;
2. неязвена диспепсия;
3. гастрит тип В - хрониченпървичен гастродуоденит (предязвено състояние);
4. пептична язва;
5. хроничен рецидивиращ панкреатит;
6. черепно-мозъчна травма.
При всички тези заболявания, особено при пептична язва, има спазъм на сфинктера на Оди, тъй като пептичната язва е виден представител на заболяването на сфинктерите (пилорен сфинктер и сфинктер на Оди). Известно е също, че повишеното подкисляване на дванадесетопръстника насърчава спазъм на сфинктера на Оди, а антиацидните лекарства (антиациди, H2-хистаминови блокери, инхибитори на H + /K + -ATPase) косвено помагат за облекчаване на спазъма на сфинктера на Оди.
При наличие на спазъм на сфинктера на Оди има застой на жлъчката в жлъчния мехур и след известно време - нейното разширяване. Назначаването и продължителната употреба на миогенни спазмолитици (папаверин, no-shpa) и неселективни М-антихолинергици (атропин, платифилин, метацин) влошават хипомоторната дискинезия на жлъчния мехур. Това важи особено за пептичните язви, тъй като доскоро пациентите с пептична язва са получавали курсове на лечение, състоящи се от миогенни спазмолитици и неселективни М-холинолитици. Още повече влошава дилатацията на жлъчния мехур и стагнацията на жлъчката в него, назначаването на N-антихолинергици - блокери на ганглии (бензогексоний, пирилен, ганглерон), които в момента практически не се използват. Този фактор трябва да се припише като много положителен момент при лечението на пациенти с пептична язва.