Злокачествени новообразувания на кожата
Първичните ракови заболявания на кожата, в сравнение с раковите новообразувания на храносмилателния тракт или рак на матката, не са чести, с изключение на случаите, когато ракът на кожата се развива на базата на съществуваща възпалителна дерматоза. Има три основни вида рак на кожата: цилиндричен, плоскоклетъчен и смесен плоскоклетъчен. Първият тип рак е по-доброкачествен и е по-близък по структура до нормалните „дупки на растежния слой“. Плоскоклетъчният карцином е по-злокачествен поради факта, че съставните му епидермални клетки се отклоняват по свойства от основните нормални кожни клетки, а също и поради факта, че метастазира. Клинично ракът на кожата в началния период на тяхното развитие може да бъде разнообразен и подобен на външен вид на различни дерматози. На първо място, те са подобни на такива доброкачествени епителни тумори като брадавици или брадавици по рождение. Това трябва да се помни, тъй като споменатите неоплазми, особено сенилните кератоми, могат да се превърнат в злокачествени. Лекарят трябва да им обърне внимание своевременно и да знае какви правила трябва да се спазват при лечението (виж по-горе).
Ракът, който се появява върху преди това здрава, непроменена кожа, първоначално е малък, расте бавно и едва след няколко години постепенно се превръща в тумор с диаметър няколко сантиметра. В началния стадий на развитие, когато пациентите, за съжаление, рядко ходят на лекар, цилиндричният клетъчен карцином изглежда като малка надморска височина, сякаш нодулът все още не е язвен. Този възел е с плътна консистенция, леко жълтеникав цвят, няма усещане за болка. Постепенно нараствайки, възелът в централната част се разпада, образувайки язва; на този етап от заболяването да се постави диагноза значителнопо-лесно поради големия размер на неоплазмата, а също и защото придобива всички характерни признаци на рак на кожата.
Считаме за полезно да повторим най-важните диагностични характеристики на тези заболявания, които могат да бъдат подобни на цилиндрично-клетъчния карцином или могат да бъдат подвеждащи при диференциалната диагноза на това заболяване. Това е предимно туберкулозен сифилис и туберкулозен лупус. И двете заболявания се различават рязко от рака, тъй като са лезии с възпалителна природа; това ясно се вижда в цвета на елементите - възпалително червено или кафеникаво. Инфилтратът, възлите, както и ролката, обграждаща раковата язва, са лишени от възпалително оцветяване и имат жълтеникаво-бял цвят с восъчен оттенък и лек блясък; ролката ясно се издига над околната кожа и е много плътна на допир. Централната част на неоплазмата е улцерирана, а язвата при рак се характеризира с леко кървене (което самият пациент отбелязва) и често е покрита с кървава кора. Крустите, които се образуват върху лупусния туберкул са гнойни, влажни и много рядко кървави. При туберкулозен сифилис също няма кървави корички. Туморът и язвите при рак се развиват с годините; туберкулозният сифилис се развива в рамките на няколко месеца, а туберкулозният лупус се разпространява, макар и по-бавно от сифилиса, но все пак по-бързо от рака. Цилиндричната клетъчна форма на рак или се развива предимно върху здрава кожа, или може да бъде предшествана от брадавици, папиломи или кожен сенилен рог. Ракът на кожата обикновено се появява в напреднала или напреднала възраст и рядко се среща при хора под 40 години.
Друг вид рак - плоскоклетъчен карцином - особено често се локализира на долната устна, езика или букалната лигавица. С локализацията на плоскоклетъчен карциномна границата на лигавицата или върху самата лигавица бързо се развива лимфаденит, тъй като плоскоклетъчният карцином метастазира в лимфните възли. Ако раковата язва не е подложена на радикално лечение от самото начало или ако е системно раздразнена от различни химикали за изгаряне, както и с непълно изрязване и т.н., плоскоклетъчният карцином придобива по-злокачествен ход и метастазира не само в близките лимфни възли; в тези случаи туморът расте по-бързо.
Хистологичното изследване на цилиндроцелуларен карцином показва, че кожата има новообразувана епидермална тъкан, чиито нишки са дълбоко вградени в подлежащата съединителна тъкан; те образуват вдлъбнатини, наподобяващи тръби от епидермални клетки с хомогенна цилиндрична структура. Клетки с малък размер, обикновено веретенообразни, гъсто разположени, добре оцветени, рогови перли не се откриват, тъй като туморните клетки губят способността си да кератинизират.
Началният период на базалноклетъчния карцином не винаги е един и същ; следователно в бъдеще може да даде началото на развитието на отделни сортове. Най-често ракът се проявява под формата на пълзяща язвена лезия, с частични белези в някои области, докато процесът се разпространява допълнително в други. Darier даде на тази разновидност името на белези епителиома. Всъщност не се получава пълен белег: зарасналата част е осеяна с малки издатини, наподобяващи перли. Друга разновидност е пълзящата язва (ulcus rhoades), за която стана дума по-рано. Рядка форма, тясно свързана с болестта на Paget, се нарича Pagetoid епителиом. Следващата разновидност, смесена форма на рак на кожата, се състои от плоски и цилиндрични клетки.Така нареченият вегетативен спино-базоцелуларен епителиом също има смесен характер. Клинично изглежда като тумор, издигащ се над нивото на кожата с малко по-изпъкнал център, в резултат на което цялото новообразувание наподобява бадемова торта, достигайки размери на лешник и повече.
Точната диагноза на рака на кожата се основава на хистологичната структура, която единствено може да установи естеството на клетъчния състав, да вземе решение за прогнозата и дори за избора на терапия.
Характерните клинични прояви на рак на кожата, независимо от неговата хистологична структура, са: 1) появата на подуване с кератинизация в центъра, наподобяваща брадавица, и 2) язвен разпад в бъдеще със запазване на неоплазма под формата на валяк около язвата. От всички подобни лезии ракът на кожата се различава главно по плътната консистенция на неоплазмата, която все още не се е разпаднала, липсата на ясни възпалителни промени в злокачествено дегенерираната кожа и кървенето на дъното на язвата. Ако добавим към това дългосрочен курс, сравнително малък размер на цялата неоплазма, обикновено нейната самота, тогава в повечето случаи диагнозата не е трудна. Във всеки случай клиничните данни предполагат наличие на ракови новообразувания и предприемат решаващ диагностичен метод на изследване - хистологичен. Колкото по-скоро се направи това, толкова по-голям е шансът за благоприятна прогноза.
Диагнозата може да бъде трудна, ако туморът е разположен на необичайно място (напр. рак на пениса) или ако се появят множество тумори едновременно (множествена епителиоматоза на лицето). С локализирането на рак (обикновено вече в язвен стадий) върху пениса, венерологът, към когото пациентът обикновено се обръща, първо мисли завенерически произход на язвата (за мек шанкър или първична сифилитична ерозия). Един от основните признаци на ракова язва е нейната болезненост, не само при палпация, какъвто е случаят с язвата на мекия шанкър, но и спонтанна, която силно смущава пациента. Втората особеност на разпадналата се неоплазма е високата плътност на основата на язвата, която я отличава от язвата на мекия шанкър. Характерна е и самотната язва, оригиналността на възникващия лимфаденит (най-често се наблюдава рак на пениса от смесен спино-базоцелуларен тип, който дава метастази в регионалните лимфни възли). Ракът на пениса се локализира най-често в областта на вътрешния лист на препуциалния сак или в коронарната бразда, по-рядко на главата на пениса. Лимфните ингвинални възли са увеличени от двете страни, плътни и достигат значителни размери - колкото лешник и дори повече. Диагнозата рак на пениса е доста отговорна; това заболяване изисква ранно разпознаване, междувременно необичайната локализация насочва мисълта на лекаря по грешен път и често води до закъсняла диагноза. Правят се изследвания на бледа спирохета, бацил на Дюкре и при наличие на положителна реакция на Васерман се провежда пробно специфично лечение. Хистологичното изследване се прибягва, когато всички диагностични ресурси вече са изчерпани, но по това време може да е твърде късно, тъй като лимфните възли на пациента са увеличени; в най-добрия случай пациентът е заплашен от ампутация на пениса.
При атипичен първичен афект (язва) със силна болезненост е най-добре да се прибегне до биопсия, без да се губи време. Колкото по-скоро се установи диагнозата рак на пениса, толкова по-голям е шансът за спасяване на живота на пациента. Трябва да се помни, че ракът на пениса не е такъввинаги засяга възрастните хора; видяхме няколко случая на това заболяване при млади мъже.
Множеството ракови заболявания на лицето също могат да бъдат подвеждащи, защото обикновено (и с право) лекарите смятат, че ракът е малка, единична единица. Междувременно има множество епителни атози на лицето, които веднага се развиват под формата на малки, с лещи, неоплазми, доста бързо улавящи големи участъци от лицето. Клиничното предположение за неоплазма може да бъде подкрепено от едновременното наличие на брадавици и хиперкератоза, които впоследствие се улцерират. Всички други признаци - кървене, плътен невъзпалителен валяк, вид субективно усещане за пълзене и т.н. - се запазват при тази форма на рак.
Трябва да се припомни, че метастазите на рак, които произхождат от друг орган, могат да се развият в кожата. Метастазите в кожата са трудни за диагностициране, тъй като са редки, а тяхната локализация и клинична картина не винаги дават основание да се предположи възможността за такова заболяване. Метастазата на рак на черния дроб в кожата, която трябваше да наблюдаваме, имаше вид на издигнат възел на главата с размер на орех; под този масивен „еластичен на пипане възел, отначало никой не подозираше това заболяване. Диагнозата се уточнява след хистологично изследване.
Най-честите кожни метастази са рак на гърдата; тези метастази изглеждат като малки, с размер на глава на карфица, много плътни възли с бледожълт цвят. Само хистологично изследване "прави възможно поставянето на правилна диагноза. Метастатичният рак на кожата има същата структура като" първичния рак на органа, в който е възникнал.
Злокачествените новообразувания на кожата от съединителнотъканен произход са клинично многоразнообразен. Най-често в кожата се развиват тумори, които имат характер на кръглоклетъчен или вретеновиден сарком; фибросаркомите са много по-редки. Доскоро такива тумороподобни образувания като саркоиди, лимфогрануломатоза, фунгоидна микоза, идиопатичен хеморагичен сарком на Капоши се отнасяха към кожни саркоми.
Хистологичните и клиничните наблюдения показват. че идиопатичният сарком на Капоши се отнася до системни заболявания и неоплазмата се развива от ендотелни клетки на кръвоносните съдове. Това заболяване трябва да се счита за злокачествено, но преходът към злокачествения стадий е много бавен. Саркоидите със сигурност трябва да бъдат причислени към групата? заболявания с инфекциозен произход. Що се отнася до лимфогрануломатозата и фунгоидната микоза, в момента, в светлината на натрупаните факти за вирусната природа на злокачествените новообразувания, има някои причини да се припишат и двете заболявания на една или близки групи дерматози. Следвайки мнението на повечето съвременни дерматолози, ние класифицираме саркомите, лимфосаркомите и фибросаркомите като злокачествени новообразувания на кожата.
Кожните саркоми могат да бъдат единични или множествени. В кожата или подкожната тъкан се появява възел с размери от лешник до малък портокал, който първоначално е подвижен, покрит със здрава на вид кожа и отграничен от околните части. С нарастването на тумора цветът на кожата над него се променя: кожата става цианотична или застояло червена; по-късно, в резултат на недохранване на кожата, покриваща бързо нарастващия тумор, настъпва некроза на централните части на възела с образуването на дълбока язва. По това време се присъединяват и общи явления: треска, нарастваща загуба на тегло, кахексия; става ясно предстоящофатален изход. Първият тумор се локализира, според всички изследователи, най-често на долните крайници. В бъдеще последователно се появяват все повече и повече нови тумори и постепенно почти цялата кожа се покрива с множество неоплазми с различни размери и възраст на развитие. Смъртта настъпва средно 3-4 години след появата на първия тумор, видян от пациента. По-рядко се срещат по-злокачествени саркоми, когато смъртта настъпва в рамките на една година след началото на заболяването.