1 МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО България ТРОПОНИНИ В КАРДИОЛОГИЧНАТА ПРАКТИКА Наръчник за лекари

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО България ТРОПОНИНИ В КАРДИОЛОГИЧНАТА ПРАКТИКА Наръчник за лекари

Академик E.I. Чазов Протокол № 5.

ТРОПОНИНИ В КАРДИОЛОГИЧНАТА ПРАКТИКА Наръчник за лекари РЕЗЮМЕ. Ръководството съдържа актуална информация за тропонините [тропонини Т и I], високоспецифични и чувствителни биомаркери на миокардна некроза, тяхното използване в кардиологичната практика - диагностика на миокарден инфаркт, прогностична стойност и значение за избор на оптимална тактика на антитромботична терапия при пациенти с нестабилна ангина пекторис и инфаркт на миокарда без ST елевация. Предназначен за кардиолози, терапевти.

Тюменски кардиологичен център - филиал на Научно-изследователския институт по кардиология на Томския научен център на Сибирския клон на Българската академия на медицинските науки АВТОРИ:

доктор на медицинските науки, професор S.V. Шалаев, кандидат на медицинските науки E.S. Петрик, A.V. Панин РЕЦЕНЗЕНТИ:

доктор на медицинските науки, професор V.N. Титов доктор на медицинските науки I.I. Староверов СЪДЪРЖАНИЕ I. Увод II. Тропонинов комплекс на миокардиоцитите III. Логистична поддръжка на методите. Показания за употреба IV. Тропонини в диагностиката на остър миокарден инфаркт. Чувствителност, специфичност, клинична значимост V. Тропонини в диагностиката на микроинфарктите при нестабилна ангина пекторис. Прогностична стойност VI. Значение на тропонините при избора на тактика на лечениеостри коронарни синдроми без ST елевация VII. Използване на експресни методи за определяне на тропонини в клиничната практика VIII. Заключение IX. ПРЕПОРЪЧКИ СЪКРАЩЕНИЯ AST Аспартат аминотрансфераза MI Миокарден инфаркт CK Креатинкиназа CK MV Креатин киназа MB изоензим LDH Лактат дехидрогеназа NS Нестабилна стенокардия ACS Остри коронарни синдроми TnS Тропонин C TnI Тропонин I TnT Тропонин T CKD Хронична бъбречна недостатъчност ЕКГ Електрокардиограма INTRO Проблемът с навременната диагностика на MI, за съжаление, не губи своята актуалност и редица проучвания съвсем определено потвърждават това: от 4% до 8% от пациентите се освобождават от лечебни заведения с недиагностициран остър MI [1, 3].

В допълнение към клиничната картина и критериалните промени в ЕКГ, задължителен компонент на диагностичната триада на острия МИ, предложена по-рано от Световната здравна организация, е преходно повишаване на така наречените биомаркери на миокардна некроза в периферния кръвен поток [4].

Определянето на активността на СК е „стандарт“ в диагностиката на МИ от много години.

Съвременният "стандарт" е определянето на миокардната фракция на CK - CK MB [има методи за определяне както на неговата активност, така и на количественото му съдържание - ​​CK MBmass, както и определянето на изоформите на CK MB], миоглобин. Понастоящем не се препоръчва практическото приложение на методи за определяне на общ CC, LDH [включително изоформи], ACT като MI биомаркери поради тяхната ниска специфичност [5].

През последните години в клиниката все по-често се използва определянето на компонентите на тропониновия комплекс на миокардиоцитите - TnT и TnI. Способността на последните да отразяват дори минимално увреждане на миокарда, тяхната висока специфичност и чувствителност до голяма степен послужиха като причина заревизия на съвременната диагностика на МИ [5]. Повишаването на нивото на тропонините при пациенти с ACS е един от най-важните независими предиктори за последваща неблагоприятна прогноза, което позволява да се предскаже ефективността на редица съвременни антитромботични интервенции.

ТРОПОНИНОВ КОМПЛЕКС НА МИОКАРДИОЦИТИ Тропонинът е универсална протеинова структура за набраздени [миокард, скелетни мускули] мускули, локализирани върху тънки миофиламенти на контрактилния апарат [Фигура 1]. Тропониновият комплекс се състои от 3 компонента TnC, TnT и TnI и след свързване с Ca2+ йони чрез конформационни промени осигурява контрактилната функция на миокардиоцитите. Аминокиселинната последователност на миокардния TnC е идентична с тази в скелетния мускул. TnT и TnI съществуват в миокардни изоформи, които се различават от изоформите на скелетните мускули. Техният синтез е кодиран от определени гени и тези протеини имат уникална аминокиселинна последователност. Това обяснява абсолютната специфичност на използваните методи за откриване на миокардни TnT и TnI изоформи. Молекулното тегло на TnT е 37 000 далтона; за TnI то е малко по-малко от 24 000 далтона. Съдържанието на TnT в миокардиоцитите е около 2 пъти по-високо от нивото на TnI. Тропонините се съдържат в клетките предимно в структурно организирана форма, но малкото им количество е в цитоплазмата в свободна форма, приблизително 6–8% от всички сърдечни TnT и 2,8–4,1% от TnI [6].

n TnS TnT актин и на Фигура 1. Миокардиоцитен тропонинов комплекс (Eur. Heart J. 1998;

МАТЕРИАЛНО-ТЕХНИЧЕСКО ОСИГУРЯВАНЕ НА МЕТОДИКАТА. ПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА В момента в практиката се използват и двата метода за количествено и качествено определяне на тропонини, има тестсистеми за експресно откриване на тропонини. В сравнителен аспект основното предимство на методите за определяне на TnT е тяхната стандартизация, докато диагностичните системи за TnI се различават една от друга по повече от 10 параметъра [8]. От друга страна, ако количественото определяне на TnT е възможно с помощта на технологиите ELISA и изисква високотехнологично оборудване Elecsys, тогава TnI може да се определи на многофункционални биохимични анализатори.

Все по-често се използват тестови системи за бързо качествено откриване на повишени [0,1 ng/mL] нива на TnT в кръвта. Подобни системи, базирани на методи на суха химия, се предлагат от ROCHE. Същността на метода е да се открие TnT във венозна кръв с помощта на моноклонални антитела върху специални ленти. За диагностика се използва венозна хепаринизирана кръв в количество от 150 µl. Резултатът се оценява в рамките на 15 минути. В същото време, в случай на съдържание на TnT в кръвта от 0,1 ng / mL или повече, се отбелязва появата на две цветни линии [контролна и индикаторна]. При отрицателен резултат - само контрола.

Положителният резултат означава, че има увреждане на миокардиоцитите.

С наличното оборудване за количествено определяне на TnT или TnI, съгласно препоръките на Европейското дружество по кардиология, Американския колеж по кардиология [5], всички стойности, надвишаващи 99-ия персентил на разпределението на показателите в контролната група [нормата се установява във всяка лаборатория] се считат за показатели за миокардна некроза.

Показания за определяне на тропонини: диагностика на МИ, оценка на реперфузията след тромболитична терапия, идентифициране на групи с висок коронарен риск сред пациенти с ОКС без елевация на ST сегмента, идентифициране на пациенти,получаване на най-голям ефект от хепарини с ниско молекулно тегло.

IV. ТРОПОНИНИ В ДИАГНОСТИКАТА НА ОСТЪР МИОКАРДЕН ИНФАРКТ.

ЧУВСТВИТЕЛНОСТ, СПЕЦИФИЧНОСТ, КЛИНИЧНА ЗНАЧИМОСТ В таблица 1 са представени данни, характеризиращи кинетиката на биомаркерите [миоглобин, CK, CK MBmass, TnT, TnI] в зависимост от времето на развитие на МИ. Средните стойности са представени с посочване на диапазони на отклонения на стойностите в рамките на 95% x доверителни интервали.

БИОМАРКЕРИ НА МИОКАРДЕН ИНФАРКТ [данните са валидни за МИ без използване на тромболитични агенти] Биомаркер Време на повишаване, Време Време [часове] на максимално връщане на увеличението към изходното ниво, [часове] [часове] Миоглобин 3,3 6,0 [2,5 4,3] [4 8,5] [15,5 39] CC 5 16 [4,3 8,1] [11 .9 20.5] [72.6 130] CC MWmass 4 14 [3.5 5.3] [11.5 15.6] [68.8 96.3] TnT 5 18 [3.5 8.1] [12.8 75] [147 296.3] TnI 4.5 19 [4 6.5] [12.8 29. 8] [ 105 168] Забележка към таблица 1: Средните стойности са представени с посочване на диапазони на отклонения от средните стойности в рамките на 95% x доверителни интервали.

Тези данни са валидни за „естествения“ ход на МИ без използване на тромболитична терапия, тъй като реперфузията значително променя времевите параметри, посочени в таблица 1. Както може да се види, миоглобинът е най-ранният биомаркер на МИ; неговото увеличение в периферния кръвен поток се отбелязва след 2,5–4,3 часа [средно 3,3 часа] от началото на МИ. Увеличаване на TnT се отбелязва след 3,5 8,1 часа [средно 5 часа], TnI, съответно, 4 6,5 часа [4,5 часа]. Средното време на максимално увеличение на TnT е 18 часа, TnI - 19 часа.

Диагностичната стойност на всеки МИ биомаркер се определя основно от съотношението на 2 характеристики – показатели за чувствителност и специфичност. M. Plebani и др. [9] вВ сравнителен аспект е изследвана чувствителността на миоглобина, CK, CK MBmass, TnT и TnI при диагностицирането на МИ 3, 6 и 12 часа след началото на заболяването [Таблица 2].

ЧУВСТВИТЕЛНОСТ И СПЕЦИФИЧНОСТ НА БИОМАРКЕРИТЕ НА МИОКАРДНИЯ ИНФАРКТ специфичност на чувствителността на биомаркера 3 6 часа часа часове Миоглобин 69 100 100 [48 86] [87 100] [87 100] [33 60] TnI 54 81 100 [33 73] [61 93] [87 100] [80 96] TnT 51 78 100 [26 70] [58 89] [82 96] [78 95] CC 31 54 88 [14 52] [33 73] [70 97] [52 78] CC MBmass 46 88 100 [27 67] [70 97] [8 7 100] [66 88] Забележка към таблица 2: Средните стойности са представени с посочване на диапазони на отклонения от средните стойности в рамките на 95% x доверителни интервали. Данни от M. Plebani et al. [9] Както може да се види от данните, представени в таблица 2, чувствителността на тропонините след 3 часа е приблизително същата [51-54%] и се различава благоприятно от съответните данни за CC [31%] и, в по-малка степен, CC MBmass [46%]. Миоглобинът има най-висока чувствителност към 3-тия час – 69% с диапазон на отклонение в рамките на 95% доверителен интервал от 48 до 86%. След 6 часа от началото на МИ чувствителността на TnT е 78%, TnI - 81%, на 12 часа - 100% и в двата случая. В същото време индексът на чувствителност на QC до 12 часа не надвишава 88%. Специфичността сред изследваните биомаркери е най-висока за тропонините и най-ниска за миоглобина. Съотношението на чувствителност и специфичност за тропонините приблизително съответства на това на CC MBmass.

Тъй като степента на увеличаване на периферния кръвен поток на тропонините е право пропорционална на размера на фокуса на некрозата [10], съвсем естествено е нивото на тропонините да корелира с риска от смърт. Така, според E. Ohman et al. [11], при пациенти с МИ с ST елевацияранното повишаване на TnT [0,1 0,2 ng/ml] е свързано с увеличение на 30-дневната смъртност с 300% в сравнение с пациенти, които не са имали значително увеличение на TnT по време на хоспитализация. А.