1. Първичен хиперпаратироидизъм

Първичният хиперпаратироидизъм се среща с честота около 25 нови случая на 100 000 души от населението годишно. Около 35% от случаите на синдром на хиперкалцемия са свързани с първичен хиперпаратироидизъм. След захарния диабет и тиреотоксикозата, първичният хиперпаратиреоидизъм е третото по честота ендокринно заболяване. Пиковата честота настъпва на 40-50 години, докато първичният хиперпаратироидизъм е 2 пъти по-често срещан при жените (наличен при 3% от жените в постменопаузалния период). Хиперкалцемия се регистрира при възрастни в 0,5-1,1% от случаите, по-често при жени над 50-годишна възраст.

Най-честата причина за хиперпаратироидизъм е единичен аденом на паращитовидната жлеза (parathyroma), много по-рядко - множество аденоми (5%), още по-рядко (‹ 5%) - рак на паращитовидната жлеза. Първична хиперплазия на всички паращитовидни жлези се среща при приблизително 15% от пациентите.

От основно клинично значение е фактът, че първичният хиперпаратироидизъм се среща и при двата варианта на синдромите на множествена ендокринна неоплазия. По този начин, когато се открие първичен хиперпаратиреоидизъм, е необходимо скринингово изследване за идентифициране на други компоненти (феохромоцитом, медуларен рак на щитовидната жлеза, тумори на островни клетки).

Хиперпродукцията на паратироиден хормон води до прекомерно отделяне на фосфат през бъбреците. Намаляването на плазменото ниво на последното стимулира синтеза на калцитриол, което насърчава абсорбцията на излишния Ca 2+ в червата. В напредналите стадии на процеса хиперкалциемията се засилва от активирането на остеокластите от излишък на паратиреоиден хормон. Излишъкът от паратиреоиден хормон води до ускоряване на костния метаболизъм, ускоряване на костната резорбция и образуване на кост, но образуването на нова кост изостава.резорбция, която води до генерализирана остеопороза и остеодистрофия, измиване на калций от костните депа и хиперкалциемия, както и хиперкалциурия, която допринася за увреждане на епитела на бъбречните тубули и образуването на камъни в бъбреците. Нефрокалцинозата от своя страна води до намалена бъбречна функция. При появата на язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника важна роля играят хиперкалциемия с артериолосклероза и съдова калцификация. Хиперкалциемията, наред с повишаването на кръвното налягане, създава предпоставки за образуване на левокамерна хипертрофия, чиято функция се влошава и от типичните за хиперпаратироидизма клапни, коронарни и миокардни калцификации.

Патологоанатомично изследване при тежък, напреднал първичен хиперпаратироидизъм, костите са меки; плоските кости могат лесно да се нарязват с нож, открива се дифузна остеопороза, която често се комбинира с образуването на кисти. Открива се отлагане на калцификати в бъбреците, мускулите, миокарда, стените на големите артерии.

Клиничните прояви на хиперпаратироидизма са разнообразни. Понастоящем в повече от 50% от случаите диагнозата първичен хиперпаратироидизъм се установява чрез случайно откриване на хиперкалцемия. Симптомите на първичен хиперпаратиреоидизъм се състоят от бъбречен, костен, невромускулен и стомашно-чревен синдром. В съответствие с това се разграничават костни, висцеропатични, невропсихични и смесени форми на хиперпаратироидизъм. Тежко усложнение на първичния хиперпаратироидизъм е хиперкалцемичната криза.

Бъбречните симптоми са клинично изразени в 40-50% от случаите. Жаждата и полиурията с намаляване на специфичното тегло на урината са сред най-ранните симптоми на хиперпатиреоза и могат погрешно да се разглеждат от лекарите като проявибезвкусен диабет.

ADH-рефрактерен инсипидарен синдром (полиурия, полидипсия, хипоизостенурия) се причинява от нарушена бъбречна реабсорбция на вода поради нечувствителност на бъбречните тубули към ADH поради масивна хиперкалциурия. Нефролитиаза, често придружена от пиелонефрит, се среща при 25% от пациентите с хиперпаратироидизъм. Значително по-рядко срещана, но тежка нефрокалциноза, водеща до прогресивна бъбречна недостатъчност. Първичният хиперпаратироидизъм се среща при приблизително 2-5% от всички пациенти с уролитиаза.

Костните промени се откриват в 50% от случаите, като се отличава остеопоротичният вариант, фиброкистозен остеит. Дифузната остеопения най-често се открива радиологично: при изследване на ръцете в 40% от случаите, гръбначния стълб - в 20%. При тежък първичен хиперпаратироидизъм може да се открие патогномонична субпериостална резорбция и акроостеолиза на крайните фаланги на ръцете и краката. В тежки случаи се развива деформация на скелета, нарушение на походката ("патица"), патологични фрактури на костите.

Кисти, гигантски клетъчни тумори и епулиди сега са изключително редки. Епулидите са кистозни образувания, често погрешно приемани за злокачествен тумор, което е причина за необосновани операции. Увреждането на ставите често се развива под формата на хондрокалциноза.

При половината от пациентите се откриват и стомашно-чревни симптоми. Най-често това е анорексия, гадене, запек, метеоризъм, загуба на тегло. В 10% от случаите се развиват пептични язви на стомаха и (или) дванадесетопръстника, в 10% - панкреатит, рядко панкреакалкулоза. В 2 пъти по-често, отколкото в популацията, се среща холелитиаза.

Клиничната картина на началния период на първичнияхиперпаратироидизмът е разнообразен и неспецифичен, което затруднява диагностицирането му. Пациентите са загрижени за обща и мускулна слабост, летаргия, адинамия и повишена умора. В зависимост от формата, ранните прояви могат да бъдат предимно гастроентерологични (остра епигастрална болка, загуба на апетит, гадене, понякога се развива клинична картина на остър корем, може да се развие панкреатит, панкреокалциноза); урологични (полиурия, нефролитиаза). Най-изразените симптоми се проявяват при засягане на скелетната система: разклащане и загуба на зъби поради остеопороза на челюстите, болки в костите при ходене, деформации на гръдните кости, множество патологични фрактури.

Сърдечно-съдовите прояви на хиперпаратироидизма включват артериална хипертония и аритмии. Хипертрофията на лявата камера, открита дори при група лица с минимални прояви на хиперпаратироидизъм, е един от факторите за повишена смъртност при това заболяване.

Психоневрологичните разстройства могат да бъдат единствените прояви на болестта за дълго време; техният спектър варира от депресия до деменция. Разрушаването на гръбначния стълб и произтичащите от това коренови нарушения водят до симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долните крайници, парестезия. Психичната възбуда е типична за хиперпаратиреоидна (хиперкалцемична) криза.

Хиперкалциемичната криза вече е рядка, настъпва при по-малко от 5% от пациентите с първичен хиперпаратироидизъм. Кризата се развива при плазмено ниво на калций около 4 mmol / l и се провокира от продължителна почивка на легло, назначаване на тиазидни диуретици, препарати с калций и витамин D. Назначаването на последните се основава на погрешна медицинска хипотеза за наличието на остеопороза, без да се уточнява.специфичен генезис.

Клинично, хиперкалциемичната криза се характеризира с добавяне на прояви на увреждане на централната нервна система (сънливост, ступор, кома, психоза) към симптомите на хиперпаратиреоидизъм, след нарастващи симптоми на увреждане на стомашно-чревния тракт (анорексия, гадене, повръщане, запек, епигастрална болка, жажда). Бързо развиваща се тежка слабост, дехидратация, анурия, кома, която е трудно да се разграничи от кома с друг произход. Най-тежкото неврологично усложнение е миопатията, засягаща не само проксималните части на тялото, но и междуребрените мускули и диафрагмата, което налага преминаването на пациента към апаратна вентилация. Типична треска до 38-39 ° C.

Диагнозата първичен хиперпаратиреоидизъм се потвърждава от високо ниво на интактен паратироиден хормон в плазмата, което може да бъде открито в 90% от случаите на първичен хиперпаратиреоидизъм.

Рентгенологичният маркер на първичния хиперпаратиреоидизъм е откриването на остеопороза, която се характеризира с рязко изтъняване на кортикалния слой на костите, появата на деформации, кисти, подуване и издатини. Характерни са явленията на субпериостална резорбция: субпериостална резорбция на костта, особено забележима в ръцете. Рентгеновите промени могат да бъдат разделени на 3 вида:

1) остеопоротична (генерализирана остеопороза);

2) класически, при който се откриват кисти, деформации, субпериостална резорбция, фиброкистозен остеит на фона на остеопороза;

3) pagetoid, при който компактният слой не е изтънен, а напротив, неравномерно удебелен и в костите на черепа се разкрива "памучен модел".

Рентгеновите и ултразвуковите изследвания могат да разкрият нефрокалциноза и нефролитиаза. Класически ЕКГ признацихиперкалцемия са скъсяване на интервала Q - T, депресия S - T, атриовентрикуларна блокада. Ехокардиографията разкрива левокамерна хипертрофия, калцификати в миокарда.

При диагностициране на първичен хиперпаратироидизъм ултразвукът е доста информативен. Инвазивни изследвания се извършват само когато диагнозата първичен хиперпаратиреоидизъм е установена с цел локална диагностика, когато неинвазивните методи не са информативни и включват неселективна артериография с контрастни вещества и венозна катетеризация със селективно определяне на паратхормон.

При диференциална диагноза се изключват състояния, придружени от хиперкалцемия, както и други метаболитни остеопатии.

Злокачествените тумори са най-честата (60%) причина за синдрома на хиперкалцемия. По правило говорим за рак на белия дроб, рак на гърдата, мултиплен миелом. Хиперкалциемията може да бъде с остеолитичен произход с широко разпространени костни метастази и може да бъде паранеопластична поради производството на тумор на пептид, свързан с паратироидния хормон, чието ниво е повишено в 90% от случаите на туморна хиперкалциемия. При множествен миелом не се определя. В последния случай се установява повишаване на ESR, протеин на Bence-Jones в урината, както и липса на повишаване на нивото на паратироидния хормон.

Болестта на Paget (osteitis deformans) трябва да се диференцира от "pagetoid" форма на хиперпаратироидизъм, което прави възможно постигането на нормални нива на калций, фосфор и паратиреоиден хормон при болестта на Paget.

Изтритите форми на първичен хиперпаратироидизъм трябва да се диференцират от доброкачествената фамилна хипокалциурична хиперкалциемия в резултат на мутация в гена, кодиращ образуването на чувствителни към калций рецептори. В последния случай нивотопаратироидният хормон е нормален, няма промени в структурата на костите и соматични признаци на хиперпаратироидизъм.

През последните години все по-често се регистрират субклинични (леки) форми на първичен хиперпаратиреоидизъм, чиято единствена проява са такива нискоспецифични симптоми като депресия, слабост, нарушения на съня и паметта. Субклиничният първичен хиперпаратиреоидизъм е по-често срещан, главно при възрастни хора, и е изключително труден за навременна диагностика.

При паратироидизъм е показано хирургично лечение. Сама по себе си операцията за отстраняване на паратирома е сравнително кратка и 90% от времето на операцията се изразходва за търсене на тумор. При очевидна клинична картина (висцеропатична, костна форма), потвърдена от убедителни лабораторни данни (хиперкалциемия, високи нива на интактен паратиреоиден хормон), операцията се препоръчва дори при липса на убедителни данни от локална диагностика.

Операцията е абсолютно показана за спасяване на живота на пациент с клинично изявен хиперпаратиреоидизъм и с първичен хиперпаратиреоидизъм при млади или соматично здрави пациенти. При случайно открит асимптоматичен първичен хиперпаратироидизъм при пациенти на възраст над 50 години се извършва интервенция:

1) при наличие на прогресия на остеопороза;

2) когато нивото на йонизиран калций е повече от 3 mmol / l (12 mg / dl), тежка калциурия (повече от 10 mmol / ден или 400 mg / ден) или при наличие на епизоди на тежка хиперкалцемия;

3) при наличие на висцерални усложнения на първичен хиперпаратироидизъм (фиброзен периостит, нефрокалциноза);

4) с креатининов клирънс под 30% от възрастовата норма.

При хиперплазия на паращитовидните жлези е показана тотална паратироидектомия с трансплантация на отстранените жлези втъкан на предмишницата. След елиминирането на хиперпаратироидизма, остеопорозата се лекува дълго време.

Лечението на хиперкалцемична криза с установен хиперпаратироидизъм се провежда едновременно с подготовката за операция. Първият етап на лечение е рехидратация с въвеждането на около 2 - 4 литра изотоничен разтвор на натриев хлорид (скорост на инжектиране около 1 l / h), след което започват да се прилагат интравенозни бифосфонати (памидронат или етидронат) за 4 - 24 часа.Препоръчаната преди това употреба на "бримкови" диуретици (фуроземид) не трябва да се извършва на първия етап от лечението, тъй като това обостря води до загуба на извънклетъчна течност. Фуроземид се прилага интравенозно след най-малко 30 минути рехидратация с внимателно проследяване на нивата на електролита. Калцитонинът е едно от най-безопасните лекарства. При криза се препоръчва интрамускулно приложение на 4-8 IU / kg на всеки 6-12 ч. Ако нивото на неорганичния фосфор в серума е по-малко от 1 mmol / l (нормата за възрастни е 1-1,5 mmol / l), се използват препарати, съдържащи фосфорни соли. Ако се развие хиперкалцемична криза с остеолитични метастази на злокачествени тумори, се предписва цитостатик митрамицин. При хиперкалцемична криза, която се е развила в резултат на предозиране на препарати от витамин D, се предписват глюкокортикоиди. Ако кризата се е развила на фона на бъбречна недостатъчност, е показана хемодиализа с безкалциев буфер.