1 ( )
Слънцето току-що е изгряло зад планините, а вие вече сте станали от леглото и се движите по празната магистрала към болницата, наслаждавайки се на ноктюрните на Шопен. Днес на дневен ред е 45-годишен мъж, който от 8 години страда от ангина пекторис. Ехокардиографията показа нарушено движение на предния сегмент по време на натоварване, положителен талиев скенер, а ангиографията разкри дълъг мускулен „мост“ над средната част на лявата предна низходяща коронарна артерия. С изключение на някои апикални акинезии, сърдечната функция беше определена като нормална. Фармакологичната терапия под формата на бета-блокери и блокери на калциевите канали не е била успешна. Да пресечете мускулен „мост“? Калъф за резидент! При операцията аортата изглежда малко по-малка от това, което сте очаквали да видите при пациент с тегло 75 килограма. Обикновено канюлирате възходящата аорта с канюла 24Fr; поставете двустепенна 51-36 венозна канюла и линия за доставяне на кардиоплегия/дренаж към корена на аортата. Обратният поток на кръвта от аортната канюла е напълно нормален и вие започвате CPR. Когато започне вентрикуларна фибрилация, клампирате аортата, кардиоплегия през корена на аортата и започвате локално охлаждане. Докато изваждате сърцето от перикардната торбичка, опакото на дясната ви ръка среща студена, безформена маса в задния медиастинум, което кара косата ви да настръхне. В същото време перфузионистът неволно ви информира, че не може да поддържа поток от повече от 1,8 L/min/m2 и че диурезата практически е спряла. Знаете какво означава това, но не можете да повярвате, че това е, което има този млад и иначе здрав пациент, първият пациент, който идва от нов източник и втакава ясна слънчева сутрин.
Въпреки че възходящата аорта изглежда напълно нормална, бързо отваряте лявата медиастинална плевра и виждате най-лошото: дисекацията включва цялата дъга и низходящата аорта, докъдето можете да достигнете с ръката си. Чрез клампиране на венозната линия вие спирате перфузията и изолирате дясната феморална артерия, така че да може да бъде канюлирана с феморална канюла 24 Fr. Но е твърде голямо! Вместо да се опитвате да го вкарате насила в артерията и да получите ретроградна дисекция на всичкото отгоре, вие чакате 22 Fr и канюлирате лесно. След като захванете аортната канюла, вие я отделяте от конектора със скалпел и възобновявате кръвния поток през феморалната артерия след бързо обезвъздушаване. Затягайки повторно аортата възможно най-близо до отвора на брахиоцефалния ствол, отстранявате аортната канюла и отваряте напречно аортата на мястото на канюла. Това ви позволява да видите разкъсване от 1 cm в задната стена на възходящата аорта, очевидно там, където е паднал върхът на канюлата, и също така да забележите, че разкъсването е частично уловено от аортната скоба. След охлаждане до 15°C дисектирате мускулния „мост“ (което вече е второстепенна част от операцията) и се връщате към възходящата аорта. Премествате скобата в областта между брахиоцефаличния ствол и лявата каротидна артерия, като притискате и брахиоцефаличния ствол. Това дава пълен достъп до разкъсването и вие умело го затваряте с четири компресионни конеца. До края на операцията образуванието в задния медиастинум е едва палпируемо и пациентът напуска операционната в стабилно състояние.
Причината за дисекацията в случая е използването на сравнително голяма аортна канюла с дълъг, частично огънат край, която при канюлирането навлиза в интимата на задната стена. Струя кръв от канюлата в началото на изкуственотоциркулация предизвика локална руптура на интимата и дисекация на аортата. Честотата на периоперативна дисекация на възходящата аорта е 0,12%, но е свързана със смъртност от 33-62%. Най-честата причина е нараняване на интимата от частично клампиране, но дисекация може да възникне и на мястото на аортна канюлация и на мястото на анастомози на проксималния коронарен байпас. Дисекцията може да бъде избегната, като не се прилага частична щипка, понижаване на налягането в аортата преди всяко клампиране и премахване на щипката, както и внимателно прилагане на скобата. Разумният подход би бил аортата да се канюлира възможно най-проксимално, така че в случай на дисекация да може да се избегне компресията на брахиоцефалния трункус. Възможността за дисекация трябва да се има предвид, когато има необяснимо повишаване на аортното перфузионно налягане, последвано от намаляване на потока и диурезата. Диагнозата се поставя по-лесно, когато отделянето се наблюдава визуално, но както в нашия случай, този сценарий не винаги се случва. В този случай диагнозата всъщност е „спъната“, но едновременното откриване на образувание в задния медиастинум, оплакването на перфузиониста и високата бдителност на базата на предишен опит позволиха пациентът да бъде спасен. Въпреки че в този случай дисекацията е била зашита, по-обширна дисекация може да изисква аортна смяна.