35. Вътреставни фрактури на костите на подбедрицата. Диагноза. Класификация. Ролята на ct. Протокол за лечение на етапите на оказване на помощ в мирно време.
Фрактурите на проксималния отдел могат да бъдат вътреставни и извънставни. Вътреставните фрактури включват фрактури на интеркондиларното издигане на ставната повърхност на пищяла, фрактури на единия кондил (непълна вътреставна фрактура) T- и V-образните фрактури са пълни вътреставни фрактури. Всички те могат да бъдат нераздробени, слабораздробени и многораздробени.
Счупванията на костите са по-чести при млади хора. Тези пациенти винаги се нуждаят от продължително лечение и могат да бъдат инвалидизирани в случай на несрастване на фрактурата или остеомиелит след открита фрактура или неуспешно хирургично лечение. В случай на фрактури на горния край на пищяла, подколенната артерия може да бъде повредена и тромбозирана, следователно, с тези фрактури, трябва особено внимателно да усетите краката (ако има разлика в температурата) и да изследвате пулсацията на дорзалната артерия на краката и задната тибиална артерия.
Диагнозата се поставя въз основа на клинични и радиологични признаци. За да се изясни равнината на фрактурата и позицията на фрагментите, заедно с изображения в стандартни проекции, рентгенографиите често се извършват в специални полагащи се и тангенциални проекции. При необходимост пациентът се насочва за КТ на ставата, ЯМР на ставата и артроскопия.
Ролята на КТ:Резултатите от компютърната томография (КТ) могат да определят вида на фрактурите на тибиалния кондил, посоката и степента на изместване на фрагментите в главните равнини.Способността за създаване на триизмерни реконструктивни изображения играе важна роля в предоперативното планиране.
Първа помощ: спиране на външно кървене, прилагане на асептична превръзка (в случай на открита фрактура), транспортна имобилизация с 3 шини на Kramer, анестезия, въвеждане на a / b peros или / m, акоотворена фрактура.
Първа помощ: коригиране на неправилно поставени шини, превръзки, анестезия.
Първа помощ: контрол на турникета, анестезия при хематом, коригиране и укрепване на предварително поставена шина, прилагане на аналгетици, тетаничен токсоид,
Специализирана помощ: всички методи за фиксиране на кост (винтове, опорна или ъглова пластина, гипсова превръзка при счупване без изместване или с леко изместване).
36. Клинични симптоми при фрактури и луксации. Симптоми на обратима и необратима исхемия при нарушение на главния артериален кръвен поток.
Пет основни признака на фрактура:
Крепитус (появява се, когато фрагментите се трият един в друг. Не изисква специална проверка поради появата на силна болка).
Скъсяване (поради изместване на фрагменти по дължина. Измерва се с мека сантиметрова лента и се сравнява със здрав крайник. Горен крайник - от акромиалния процес на раменната кост до долния ръб на стилоидния процес на радиуса. Рамо - от акромиалния процес на лопатката до външния кондил на рамото. Предмишница - от външния кондил на рамото, къщата на долната ръба на стилоидния процес на радиуса Долен крайник - от горния преден илиачен гръбначен стълб до долния ръб на медиалния малеол Бедро - от горния преден илиачен гръбначен стълб или върха на големия трохантер до долния ръб на външния кондил или до горния ръб на пателата с напълно изпъната колянна става Долен крак - от горния ръб на тибиалната туберкулоза до долния ръб на медиалния малеол).
Болка по време на аксиално натоварване (Това е с аксиално натоварване, тъй като при палпация болката може да се определи и при натъртване на кост. Лекарят натиска ръката си върху петата, когато кракът е счупен, или върху олекранона, когато е огънат под правъгъл на предмишницата при изследване на ръката).
Деформация (поради изместване на фрагменти по дължина, под ъгъл и ротационно изместване)
Патологична подвижност (може да се види при извършване на транспортна имобилизация. Не изисква специална проверка поради появата на силна болка).
Деформация на ставата (особено изразена, ако дислокацията е настъпила в става, заобиколена от малко количество мека тъкан).
Промяна в оста на крайника (например при задна дислокация в тазобедрената става, бедрото се привежда и завърта навътре, при предна дислокация бедрото се отвлича и се завърта навън).
Пружинно фиксиране на крайника при опит за пасивно движение (при опит за отвличане на крайника той заема предишната си позиция).
Признаци на обратима исхемия в нарушение на главния кръвен поток:
Намалена температура на крайника дистално от нараняването
Няма пулс дистално от нараняването
Признаци на необратима исхемия:
Болка дистално от нараняване
Контрактура на мускулите, ставите, която не се обяснява с фрактура
Нарушаване на всички видове чувствителност
37. Супрасиндесмотични фрактури-изкълчвания на глезенната става. Механизмът на увреждане и последователността на увреждане на анатомичните структури. Първична терапевтична имобилизация на тези фрактури. Оперативна техника за тях.
А - субсиндесмотичен (супинация),
B - кръстосана синдесмоза (пронация),
C - супрасиндесмотичен (пронация).
От своя страна, всеки от видовете, в зависимост от естеството на фрактурата на фибулата (проста, натрошена, със скъсяване и без наличие на фрактура на задния ръб на пищяла) има три групи.
Скъсване на делтоидния лигамент (1)
Авулзия на върха на вътрешния глезен илихоризонтална фрактура по линията на ставата (2.3)
Разкъсване на преден тибиофибуларен лигамент с по-нататъшно изместване на овен (5)
Къса наклонена, спираловидна над синдесмозата или субкапитатната фрактура на фибулата (8,9)
Разкъсване на междукостната мембрана до нивото на фрактурата на фибулата (10)
Разкъсване на задния тибиофибуларен лигамент (7)
При пълно изкълчване на крака навън и назад може да настъпи разкъсване на меките тъкани над вътрешния глезен - възниква вторична отворена фрактура на пронацията в глезенната става
Първична терапевтична имобилизация:При постъпването се отстранява изкълчването на стъпалото назад и навън и се поставя стегната мрежеста превръзка на увредения крайник до средната трета на бедрото. Фиксира се с кръгове от мека превръзка на нивото на коленните и глезенните стави. На върховете на пръстите превръзката е завързана на възел, а кракът е окачен на пружина от балканската рамка. Бедрото се поставя върху шината на Белер, ходилото и подбедрицата остават окачени. В този случай кракът под действието на гравитацията се поставя в средното физиологично положение спрямо пищяла. Има неутрализиране на действието на мускулите на антагонистите (преден тибиален и къс перонеален; заден тибиален и дълъг перонеален; дълъг екстензор и флексор на пръстите; дълъг екстензор и флексор на палеца). Поради напрежението на връзките, капсулата и сухожилно-мускулния апарат, стъпалото се издига до положение на непълна супинация, инверсия и аддукция. Фрагментите се възстановяват спонтанно. Задната сублуксация се предотвратява от напрежението на трицепсния мускул на подбедрицата, който измества подбедрицата и бедрото назад с фиксиран крак.
Техника на операцията:След стандартната обработка на хирургичното поле на крака се поставя стерилна ръкавица. Приложение на турникете изборът на хирурга. Достъпът до фрактура на фибулата или страничния малеол трябва задължително да бъде дъговиден и да го заобикаля отпред или отзад, без да съвпада с проекцията на плочата. Обръща се особено внимание да не се увреди повърхностния перонеален нерв.
Достъпът до медиалния малеол се извършва под формата на дъговиден разрез, граничещ с него отпред или отзад. Задният ръб може да бъде открит от прав разрез в проекцията на тибиофибуларната синдесмоза.
Етапи на остеосинтеза.
1. Елиминиране на скъсяването на фибулата и нейните ротационни измествания.
2. Възстановяване на синдесмоза.
3. Фиксиране на задния ръб.
4. Репозиция и фиксация на медиалния малеол или сутура на делтоидния лигамент.
5. Зашиване на ставната капсула.
Техниката за извършване на остеосинтеза на фибулата зависи от нивото и естеството на нейното увреждане. Фиксацията се извършва чрез закрепване на 3,5 mm лаг винт при напречна коса и спираловидна фрактура, последвано от неутрализация с трето-тръбна пластина, моделирана по контура на външния глезен. Трета тубулна плоча може да бъде поставена върху задната повърхност на фибулата като противоплъзгаща плоча (техника на Вебер), за да се предотврати изместването на дисталния фрагмент на латералния малеол отзад. След остеосинтеза на фибулата с еднозъба кука се проверява стабилността на синдесмозата. При наличие на патологична подвижност, фиксацията се извършва с позиционен 4,5 mm кортикален винт, въведен през фибулата и външния кортикален слой на тибията. Субкапитатните фрактури на фибулата не се фиксират с пластини поради опасност от увреждане на общия перонеален нерв, а се разтягат по дължина и се задържат с 4,5 mm позиционновинт. След пълна репозиция и фиксация на фибуларната фрактура, постеролатералният ръб, свързан с дисталния му фрагмент чрез тибиофибуларна синдесмоза, се редуцира спонтанно. Ако фрагментът на вътрешния малеол е малък и с раздробена фрактура, се фиксира стягаща телена лента по Weber. Делтоидният лигамент се зашива с шев на сухожилие или неговата пластика се извършва с локални тъкани с шев, фиксиран върху винта според W. Muller.
Операцията завършва с отстраняване на интерпозицията на капсулата от ставната кухина и нейния шев.