41. Анатомични и физиологични сведения за далака. Травма, инфаркт на далака. Тромбоза на далачната вена. Клиника, диагностика, диференциална диагностика, лечение.
Анатомични и физически особеностиСлезката е нечифтен орган на коремната кухина, разположен в лявото поддиафрагмално пространство, чиято маса е средно 100-150 g.
Артериалното кръвоснабдяване се осъществява от далачната артерия (клон на целиакия ствол). Венозният излив се осъществява през едноименната вена в системата на порталната вена. Далакът се инервира от клонове на целиакия плексус.
Трабекуларните артерии влизат както в червената, така и в бялата пулпа на далака. Бялата пулпа се образува от лимфоидни възли на далака, както и от лимфоидни периартериални обвивки, обграждащи централните артерии. Повечето от клетъчните елементи на бялата пулпа са представени от лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги. Червената пулпа се състои от трабекули от ретикуларни клетки, които образуват клетъчната структура на червената пулпа. Между трабекулите има извити съдови синуси, които свързват артериалната и венозната система на далака.
Функции.Участва в разрушаването и фагоцитозата на стари червени кръвни клетки и тромбоцити, в периода на ембрионално развитие, има функция на еритропоеза и левкопоеза. Бялата пулпа е основното място за образуване на лимфоцити, моноцити и плазмени клетки. Далакът е основното депо на тромбоцитите. Обикновено около 30% от тях се съхраняват в далака.
Далакът участва в производството на определени фракции имуноглобулини (по-специално IgM). Ретикулоендотелните клетки задържат увредени и анормални клетки в циркулиращата кръв, метали в колоидно състояние, патогени на някои инфекциозни заболявания.заболявания. Далакът също участва активно в метаболизма на желязото в организма и хуморалната регулация на дейността на костния мозък.
НараняванияОткритите наранявания могат да бъдат трансабдоминални и трансторакални, а според естеството на нараняващия обект - огнестрелни, прободно-порезни и др.. В повечето случаи се отбелязва увреждане на съседни органи на коремната или гръдната кухина (стомах, дебело черво, панкреас, бъбреци, диафрагма, ляв бял дроб).
Клинична картина и диагноза.
симптоми на вътрешно кървене и шок (бледност на кожата, тахикардия, понижено кръвно налягане, намален хемоглобин и хематокрит, BCC).
-симптоми на дразнене на перитонеума, а при трансторакални рани - симптоми на хемоторакс.
- с натрупване на кръв в субдиафрагмалното пространство, пациентът предпочита да седи с крака, притиснати към стомаха или да лежи на лявата си страна. Когато положението на тялото се промени, то заема предишното си положение поради масивно дразнене на нервните рецептори на диафрагмалния перитонеум (симптом на "навиването" на В. Н. Розанов).
- Значително количество кръв, изтичаща в коремната кухина, може да се определи перкусия.
- При палпация се определя устойчивост или леко напрежение на мускулите на предната коремна стена.
- В случай на увреждане на кухи органи с развитие на разпространен перитонит, ретроперитонеален хематом, шок, хемопневмоторакс, клиничната картина може да се промени.
Значителни трудности при диагностицирането могат да възникнат в случай на изолирано увреждане на далака, когато няма силни клинични прояви на кървене. В такава ситуация спешната лапароскопия може да бъде много информативна и ако е технически невъзможно да се извърши, лапароцентезата свъвеждане в коремната кухина на "опипващ" катетър. В същото време се извършва фракционно измиване на коремната кухина за откриване на кръв. Ако през катетъра се получи кръв от лявото субдиафрагмално пространство, трябва да се мисли за увреждане на тъканта на далака. Диагнозата се уточнява чрез ултразвук и компютърна томография.
Лечение.Извършва се спешна операция за създаване на надеждна хемостаза и предотвратяване на инфекция на коремната кухина. Увредената далака обикновено се отстранява. При леки наранявания, особено в областта на един от неговите полюси, както и при повърхностни наранявания, може да се използва шев на далака (за да се предотврати разкъсване на шевовете, се използва част от големия оментум или синтетични материали), резекция на един от полюсите и лигиране на далачната артерия. Ефективно е и използването на специално медицинско лепило фибриноген. Органосъхраняващите операции не могат да се извършват при обширно увреждане на далака, с неговото смачкване, разкъсване в областта на портата и отделяне на слезката.
Затворени нараняванияна далака възникват при тъпа травма на корема, падане от високо. Описани са спонтанни руптури на нормалния далак. По-често се наблюдават при различни заболявания, придружени от увеличаване на далака и промяна в неговата структура (малария, инфекциозна мононуклеоза). Специално място заемат случайните наранявания на далака по време на операции на органите на горния етаж на коремната кухина (гастректомия, резекция на стомаха, дебелото черво и др.). При тъпа коремна травма се изолират едноетапни и двуетапни разкъсвания на далака. При едновременно разкъсване се образува дефект в капсулата на органа от самото начало и в този случай симптомите на вътрешно кървене в по-голяма или по-малка степен излизат на преден план.интензивност. При двуетапно разкъсване първо се образува субкапсуларен хематом, без да се нарушава целостта на капсулата на далака и едва след известно време (от няколко дни до няколко седмици) под въздействието на дори леко физическо натоварване капсулата на далака се разкъсва с изпразване на хематома в коремната кухина и развитие на вътрешно кървене. Този механизъм се наблюдава при почти 15% от жертвите. В такива случаи може да бъде трудно да се постави диагноза. Важна роля при диагностицирането на наранявания принадлежи на внимателно събраната анамнеза, изясняване на факта на затворена коремна травма, физически и инструментални (ултразвук, лапароскопия) изследвания.
Клинична картина и диагноза.Клиничните симптоми при затворено коремно нараняване с увреждане на далака зависят (както при отворени наранявания) от обема на кръвта, излята в корема и свързаните с него наранявания на други вътрешни органи. Натрупването на течност в коремната кухина може да се установи чрез ултразвук и компютърна томография.
Лечение.Увреждането на далака изисква спешна операция. При двуетапно разкъсване спленектомията е операцията по избор; в случай на случайно увреждане на далака по време на операции на съседни коремни органи се използват както спленектомия, така и органосъхраняващи интервенции. Използва се и автотрансплантация на фрагменти от тъкан на далака в "джоб", изрязан от големия оментум. Изследването в дългосрочен план след автотрансплантация потвърди наличието на функционираща тъкан на далака и честотата на различни инфекциозни усложнения при тази група пациенти е по-малка, отколкото при пациенти, претърпели подобни операции на коремни органи сспленектомия. Когато далакът е увеличен поради някакво заболяване, се извършва спленектомия.
Инфаркт на далака.Причината за развитието на инфаркт е тромбоза или емболия на съдовете на този орган. Инфарктът на далака се развива при бактериален септичен ендокардит, стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, портална хипертония, коремен тиф.
Клинична картина и диагнозаЗаболяването започва внезапно с интензивни остри болки в лявото подребрие, придружени от треска, тахикардия, повръщане, пареза на червата. Тежестта на клиничната картина зависи от степента на инфаркта. Малките инфаркти могат да се появят с минимални клинични прояви или безсимптомно. В повечето случаи настъпва самолечение с организиране и белези на инфарктната зона. Инфекцията и гнойното сливане на засегнатата област с образуването на абсцес на далака са по-рядко срещани, понякога в областта на инфаркта се развива фалшива киста.
Хронична тромбоза на далачната вена (тромбофлебитна спленомегалия).Така наречената първична хронична тромбоза на далачната вена, когато патологичният процес възниква от самото начало в тази област на порталната венозна мрежа, и тромбоза на далачната вена, която се развива вторично, на фона и в резултат на съществуващи общи или локални заболявания в коремната кухина, се разграничават доста условно.