6.6.1. Принципи и техника на препариране на твърди зъбни тъкани при кариес

Подготовката на кухината е важна стъпка в лечението на зъбния кариес, тъй като само правилното й изпълнение изключва по-нататъшното разрушаване на твърдите тъкани и осигурява надеждна фиксация на пълнежа.

? Основният принцип, който трябва да се следва при препарирането на кариозната кухина, е пълното изрязване на патологично променени тъкани и щадящо лечение на незасегнатите от кариес емайл и дентин.

При подготовката на твърдите тъкани на зъба обикновено се ръководят от класификацията на Black, според която кариозните кухини се разделят на 5 класа (фиг. 6.7).

Ориз. 6.7. Класификация на кариозните кухини по Блек. a — клас I, b — клас II, c — клас III; d - клас IV; д - V клас

Класификация на кариозните кухини по Блек

Клас I: кухини в областта на фисури и естествени вдлъбнатини (малки и големи молари, резци);

клас II: кухини, разположени върху контактните повърхности на малки и големи молари;

клас III: кухини, разположени върху контактните повърхности на резците и кучешките зъби, като същевременно запазват режещия ръб;

клас IV: кариес на проксималните повърхности на резците и кучешките зъби с нарушение на ъглите и режещия ръб на короната;

V клас: кухини в областта на шийките на всички групи зъби.

Независимо от локализацията на кариозната кухина, съществуват общи принципи за подготовка на твърдите тъкани на зъба, които се свеждат до анестезия, „отваряне“ на кариозната кухина, разширяване на кухината (отстраняване на омекотения и пигментиран дентин) и нейното оформяне.

Облекчаване на болката се постига чрез локална анестезия (инфилтрационна или проводна) с използване на лидокаинови лекарства (мелокаин, ксилокаин,ултракаин и др.).

Понякога страхът на пациента от лечението оказва много голямо влияние върху психиката. За да се премахне страхът, на пациента се предписват транквиланти или комбинация от тези лекарства с болкоуспокояващи.

Според показанията лечението може да се извърши под газова или интравенозна анестезия (азотен оксид, халотан, сомбревин и др.). Тези видове анестезия до етапа на анестезия (при запазване на съзнанието и ориентацията на пациента в околната среда) могат да се извършват и амбулаторно, но от специално обучени анестезиолози.

Първият етап от подготовката на кариозна кухина е нейното „отваряне“, за което се отстраняват надвисналите ръбове на емайла, които нямат дентин под тях. Не се допуска запазване на емайл без непокътнат подлежащ дентин. За изрязване на надвисналия емайл е по-добре да използвате борер с форма на топка или фисура с диамантено покритие. Сферичен борер се вкарва в кариесната кухина и надвисналият ръб на емайла се отстранява навън от дъното на кухината. Когато работите с борера за фисури, надвисналите ръбове се отстраняват със страничните му повърхности, докато стените на кавитета станат равни.

В случай на подготовка на кариозна кухина от клас II (разположена на контактната повърхност на малки и големи молари), достъпът често се създава от непокътната дъвкателна повърхност. За да направите това, е необходимо да премахнете част от непокътнатата тъкан.

Вторият етап от подготовката на кавитета има за цел да отстрани омекналия и пигментиран дентин. Загнилите тъкани и размекнатият дентин се отстраняват с екскаватор, а пигментираният дентин се отстранява със сферичен борер. В някои случаи при дълбока кариозна кухина е разрешено запазването на твърд пигментиран дентин.

Третият, последен, етап от подготовката на кухината е неговиятобразуване. Този етап има за цел да създаде оптимални условия за фиксиране на пломбата. Характеристиките на образуването на кухина до голяма степен се определят от локализацията на патологичния процес и зъбната група.

Общите правила за подготовка на всички кухини са следните:

? преходът на дъното на кухината (повърхността, обърната към пулпата) към страничната стена трябва да бъде под прав ъгъл;

? преходът от една стена към друга трябва да бъде под ъгъл - (изключение правят кухините от клас V);

? ръбовете на емайла трябва да са равни и гладки.

Формата на кухината на всеки от петте класа има свои собствени характеристики. По-специално, формата на кухината от клас I до голяма степен зависи от подготвения зъб (премолар, молар, резец), но най-често се определя от характеристиките на онези естествени депресии, в които зъбните тъкани се разрушават. С оглед на гореизложеното, образуваната кухина може да бъде цилиндрична, под формата на триъгълник, четириъгълник, ромб, кръст и т.н. (фиг. 6.8, а - в).

При подготовката на кариозна кухина върху дъвкателната повърхност на големи и малки молари, като правило, е необходимо да се отвори цялата фисура. При наличие на кариозна кухина на букалната повърхност на молара (сляпа ямка) и в пукнатините на дъвкателната повърхност, кухините могат да бъдат комбинирани в една (фиг. 6.8, d). В случай на локализиране на кариозна лезия в слепите ямки на палатинните повърхности на вторите горни резци и букалната повърхност на първите долни големи молари, се образуват цилиндрични кухини.

Формата на кухината от клас II (контактни повърхности на малки и големи молари) може да има няколко разновидности. В случаите, когато кухината е локализирана върху контактната повърхност и няма съседен зъб (разстоянието между зъбите осигурява добър достъп докариозна кухина), може да се образува без да се довежда до дъвкателната повърхност. При наличие на съседни зъби, когато лечението на кариозната кухина е трудно или изобщо невъзможно, достъпът до нея се създава през дъвкателната повърхност (фиг. 6.9, а, б). Емайлът се отстранява с диамантен или карбиден борер, а след това дентинът, за да се създаде достъп до кариозната кухина. В бъдеще кариесната кухина се подготвя по всички правила: кухината се отваря, разширява и оформя. Характеристика на подготовката на кухината от клас II е създаването на допълнителна платформа, която е необходима за осигуряване на надеждна фиксация на пълнежа.В рамките на дентина се образува допълнителна платформа с площ от 1/4 - 1/5 от цялата дъвкателна повърхност (фиг. 6.9, c). Допълнителна по-малка площ не осигурява фиксиране на уплътнението.

Ориз. 6.8. Видове кухини от клас I, а - на дъвкателната повърхност на голям молар; б - на езиковата повърхност на резеца; c - върху букалната повърхност на голям молар, d - върху дъвкателната и букалната повърхност на голям молар с комбинирана лезия

При едновременно увреждане на кариеса на предната и задната повърхност на малки и големи молари, кухините на контактните повърхности могат да бъдат свързани чрез обща платформа, създадена върху дъвкателната повърхност (фиг. 6.10). Когато създавате допълнителна кухина, дъното й трябва да е под прав ъгъл спрямо дъното на основната кухина. Много е важно гингивалния ръб на основния кавитет да има равна повърхност. Това се постига чрез обработка на долния ръб с борер с обратен конус (борер с обратен конус). При наличие на хипертрофирана гингивална папила, която частично запълва кариозната кухина, преди да се пристъпи към препариране на кавитета, трябваизвършете корекция на гингивалния ръб (отстранете обраслата гингивална папила).

Кухините от клас III имат няколко разновидности, което се дължи на локализацията и разпространението на засегнатата област. Ако е засегната контактната повърхност на кучето или резеца и има добър достъп до лезията, тогава кухината е с триъгълна форма, която съответства на мястото на лезията (фиг. 6.11). В същите случаи, когато зъбите са разположени плътно и няма достъп до кариозната кухина, първо се създава достъп. За целта емайлът и дентинът се отстраняват съответно от лингвалната повърхност до лезията, след което се разширява и оформя кухината. Трябва да се запази непокътнатият емайл от лабиалната повърхност.

Ориз. 6.9 Препариране на кавитет от клас II.

а - локализация на кариозния фокус; b — етап на приготвяне, c — мляно месо от образуваната кухина.

Ако по време на развитието на кариозния процес се унищожат не само контактните, но и вестибуларните и езиковите повърхности, тогава се създават комуникативни кухини.

При формиране на кухини от клас IV, в допълнение към основната кухина, оформена под формата на триъгълник, се създава допълнителна, която трябва да заема най-малко 1/4 от палатинната (лингвална) повърхност на зъба и да бъде в рамките на дентина (фиг. 6.12).

Ориз. 6.10. Етапи на подготовка и тип кухина от клас II с комбинирани лезии на дъвкателните и контактните повърхности.

а - локализация на кариозния фокус; b - подготовка на кухината; c — формата на образуваната кухина.

Кухините от клас V се образуват под формата на овал (фиг. 6.13). Важно е стената на кавитета и дъното му да са под прав ъгъл, което се постига с борер с обратен конус.

За да се подобрят условията зафиксиране на уплътнението в кухините от III, IV и V класове, точките на задържане често се създават под формата на прорези на страничните стени на кухината.

Особености на подготовката на твърдите тъкани на зъба при пломбиране с композитни материали. Подготовката на зъбните тъкани при пломбиране с композитни материали се различава значително от традиционната подготовка според Vlek. Това се дължи на факта, че класическото препариране включва предимно чисто механично фиксиране на пломбата в кавитета.Композитните материали имат способността да образуват химическа връзка с тъканите на зъба и силна механична връзка с емайла, така че не е необходимо да се създават ретенционни точки, преходи на стените под прав ъгъл и др.

Ориз. 6.11. Видове кухини от клас III.

а - с увреждане на контактната повърхност; b - с увреждане на контактните и езиковите повърхности; в - с увреждане на контактните, езиковите и лабиалните повърхности.

Основният принцип на подготовката на зъбните тъкани за възстановяване е нежна подготовка със задължително отстраняване на омекотения и пигментиран дентин. Важно е да премахнете обезцветения емайл. Задължително е да се създаде скос (гънка) на емайла около целия ръб на кавитета под ъгъл 45°. Това се прави, за да се увеличи адхезията и да се маскира преходната линия емайл-композит. Сгъването е особено важно при възстановяване на фронталната група зъби.

За препариране на зъбни тъкани и повърхностна обработка на възстановявания се използват карбидни борери и борери, покрити с диамантен прах с различни размери. Независимо от вида, борерите от някои компании са маркирани: черни, сини и зелени ивици на стеблото на борера - борери само за подготовка. Борове с червена, жълта и бяла ивица на крака - завършване,използвани за повърхностна обработка на възстановявания.

Ориз. 6.12. Видове кухини от клас IV, a — локализация на кариозния фокус; b, c — форми на образувани кухини.

Препарирането на зъбните тъкани се извършва с турбинен наконечник със задължително водоподаване.

Работата с турбинни наконечники без водоснабдяване е недопустима, тъй като това води до прегряване на зъбните тъкани, бързо изгаряне на диамантеното покритие на борера и отказ на турбинния наконечник.

Въпреки факта, че манипулациите за отстраняване на променения дентин на кариозната кухина по време на подготовката за композитния материал са доста прости, има две обстоятелства, които изискват допълнителна намеса:

- при подготовката и отстраняването на променения дентин се откриват дентинови тубули, през които изтича дентинна течност, влошавайки условията за фиксиране на композитния материал към дентина;

- след подготовката на дентина на дъното на кавитета остават фрагменти от дентин, дентинови стърготини, клетки от микроорганизми - така нареченият размазан слой, "Smaer слой", който също влошава условията за фиксиране на композита.

Има два начина за премахване на "размазан слой": механичен и химичен. Понастоящем предпочитание се дава на химическия метод за отстраняване на "размазан слой" - чрез киселинно ецване.

Ориз. 6.13. Видове кухини от клас V, a - локализация на кариозния фокус, b - форма на образуваната кухина

Установено е, че при излагане на киселина "размазаният слой" и неговите тапи се разтварят и в резултат на разтварянето на хидроксиапатитните кристали се освобождават колагенови влакна. Проникването на грунда в тази зона позволява образуването на хибридна зона, което създава добри условия за адхезия.композитен материал.