79. Акушерски форцепс: модели и устройство на акушерски форцепс; показания, противопоказания, условия за поставяне на акушерски форцепс; усложнения за майката и плода.
Акушерски форцепс- предназначен за отстраняване на жив плод за главата в строго съответствие с естествения биомеханизъм на раждането.
Честотата на използване на акушерски форцепс в съвременното акушерство е 1%.
Различават се следните видове акушерски форцепс: а) форцепс на Симпсън - използва се за тракция при предно тилно предлежание; б) форцепс Tooker-McLean - служи за завъртане от заден изглед на тилно предлежание към преден изглед на тилно предлежание и екстракция на плода; в) форцепс Keelland и Barton - с напречно разположение на сагиталния шев за превръщане в преден изглед на тилното предлежание; г) форцепс Piper - предназначен за екстракция на главата в седалищно предлежание.
Устройството на акушерския форцепс.Форцепсът има 2 лъжици (разклонения), всяка от които се състои от три части - самата лъжица (която улавя главата на плода, тя е крайна, прозорецът е дълъг 11 см, широк 5 см); част от замъка; дръжка (куха, външната страна на дръжката е вълниста). От външната страна на форцепса, близо до ключалката, има издатини, буш куки, които, когато форцепсът е сгънат, трябва да се обърнат в различни посоки, т.е. странично, и да лежат в една и съща равнина. Повечето модели форцепс имат две кривини - глава (изчислена за обиколката на главата) и тазова (минава по ръба на лъжицата, кривина по равнината на таза). Краищата на лъжиците, когато са сгънати, не се допират един до друг, разстоянието между тях е 2-2,5 см. Кривината на главата в сгънатия форцепс е 8 см, кривината на таза е 7,5 см; най-голямата ширина на лъжиците е не повече от 4-4,5 см; дължина - до 40 см; тегло - до 750гр.
Индикации за прилагане на акушерски форцепс:
1. Индикации от страна на родилката: слабост на трудовата дейност, която не се поддава на лекарствена терапия, умора; слабост на опитите; кървене отматка в края на I и II период на раждане; противопоказания за физическа активност (тежка гестоза; екстрагенитална патология - сърдечно-съдова, бъбречна, високо късогледство и др.; фебрилни състояния и интоксикация); тежки форми на невропсихиатрични разстройства; хориоамнионит при раждане, ако краят на раждането не се очаква в рамките на следващите 1-2 часа.
2. Показания от страна на плода: остра вътрематочна хипоксия на плода; пролапс на бримките на пъпната връв; заплаха от родова травма.
Противопоказания за поставяне на акушерски форцепс:мъртъв плод; хидроцефалия или микроцефалия; анатомично (II - III степен на стеснение) и клинично тесен таз; дълбоко недоносен плод; непълно отваряне на маточната ос; фронтално представяне и преден изглед на лицево представяне; притискане на главата или позициониране на главата с малък или голям сегмент на входа на таза; заплашваща или започваща руптура на матката; тазово предлежание на плода.
Условия за поставяне на акушерски форцепс:
1. Пълно разкриване на маточния фаринкс.
2. Отворен фетален мехур.
3. Празен пикочен мехур.
4. Главно предлежание и намиране на главата в кухината или на изхода от малкия таз.
5. Съответствие на големината на главата на плода с големината на таза на родилката.
6. Средни размери на главата.
Трудности и усложнения при поставяне на форцепс и отстраняване на плода:
1. Трудности при поставяне на лъжици поради тесния вход на влагалището. Преди прилагане на лъжици е необходимо да се направи епизиотомия.
2. Трудност при въвеждане на лъжици поради запушване в тазовата кухина. Необходимо е да спрете въвеждането на лъжици, да ги премахнете, да проведете проучване, за да изясните правилното място за въвеждане на инструмента.
3. Невъзможност за затваряне на форцепс, тъй като те са поставени в грешна равнина. Закорекции, под контрола на ръката, промяна на позицията на скитащата лъжица; ако приемането е неуспешно, форцепсът трябва да се отстрани и да се приложи отново.
4. Плъзгане на форцепс, което е свързано с налагането на лъжици без улавяне на париеталните туберкули. Щипките трябва да бъдат отстранени и поставени отново.
5. Невъзможност за отстраняване на главата поради значително стесняване на изхода от тазовата кухина. Ако това обстоятелство, като противопоказание, е било подценено преди операцията, тогава е необходимо да се отстранят форцепсите и да се пристъпи към операцията за унищожаване на плода.
Усложнения след поставяне на акушерски форцепс:
1. За майката: увреждане на мекия родилен канал; разкъсване на срамната става; увреждане на корените на седалищния нерв, последвано от парализа на долните крайници; кървене; руптура на матката; образуване на вагинално-везикална фистула.
2. За плода: увреждане на меките части на главата с образуване на хематоми, пареза на лицевия нерв, увреждане на очите; увреждане на костите - депресия, фрактури, отделяне на тилната кост от основата на черепа; компресия на мозъка; кръвоизливи в черепната кухина.
3. Следродилни инфекциозни усложнения.
В зависимост от разположението на главата на плода в малкия таз се различават:
1.Висок форцепс- насложен върху главата, стоящ над входа на малкия таз, малък или голям сегмент на входа на малкия таз.
2.Кухинен форцепс(среден, нетипичен) - прилагат се върху главата, разположена в тазовата кухина и незавършена вътрешна ротация.
3.Изходен форцепс(нисък, типичен) - насложен върху главичката, разположен на тазовото дъно и ротиран, сагиталният шев е в директен размер.
Три тройни правила за прилагане на акушерски форцепс:
1. За последователността на поставяне на форцепс лъжици:
лявата лъжица се вкарва с лявата ръка в лявата половина на таза на родилката ("три от ляво"), под контрола на дясната ръка;
дясната лъжица се вкарва с дясната ръка в дясната половина на таза под контрола на лявата ръка ("три отдясно").
2. Ориентиране на лъжиците върху главата на плода с приложен форцепс:
върховете на лъжиците на щипките трябва да са обърнати към върха на телта;
форцепсът трябва да улови париеталните туберкули на плода;
телената точка на главата трябва да лежи в равнината на форцепса.
3. Относно посоката на тягата на различни сегменти на кабелната ос на таза:
в равнината на входа - косо надолу, към чорапите на седналия акушер;
в тазовата кухина - хоризонтално, на коленете на седнал акушер;
в изходната равнина - отдолу нагоре, върху лицето на седналия акушер.
Моменти от операцията по прилагане на акушерски форцепс:
1.Въвеждане на щипки за лъжици. Произвежда се след вагинален преглед. Първа се въвежда лявата лъжица на щипката. Изправен, лекарят вкарва четири пръста на дясната ръка (половин ръка) във влагалището в лявата половина на таза, отделяйки главата на плода от меките тъкани на родовия канал. Палецът остава отвън. Вземайки левия клон на форцепса с лявата ръка, дръжката се отвежда от дясната страна, като се поставя почти успоредно на дясната ингвинална гънка. Горната част на лъжицата се притиска към палмарната повърхност, поставена във влагалището на ръката, така че долният ръб на лъжицата да се намира на четвъртия пръст и да лежи върху прибрания палец. След това внимателно, без никакво усилие, лъжицата се придвижва между дланта и главата на плода дълбоко в родовия канал, като долният ръб се поставя между III и IV пръст на дясната ръка и се опира на огънатия палец. В този случай траекторията на движение на края на дръжката трябва да бъде дъга. Промотирането на лъжицата в дълбините на родовия канал трябва да се извършва по силата на собствената й гравитация.инструмент и като натиснете долния ръб на лъжицата 1 с пръста на дясната ръка. Полуръката, разположена в родовия канал, е водеща ръка и контролира правилната посока и местоположение на лъжицата. С негова помощ акушерът се уверява, че върхът на лъжицата не влиза в свода, върху страничната стена на влагалището и не улавя ръба на шийката на матката. След въвеждането на лявата лъжица, за да се избегне разместването, тя се предава на асистента. Освен това, под контрола на лявата ръка, акушерът вкарва десния клон в дясната половина на таза с дясната ръка по същия начин като левия клон.
2.Затваряне на ключалката на клещите. За затваряне на щипките всяка дръжка се хваща с една и съща ръка, така че първите пръсти на ръцете да са разположени върху куките на Буш. След това дръжките се събират и щипките се затварят лесно. Правилно приложените форцепс лежат напречно на изметения шев, който заема средно положение между лъжиците. Елементите на ключалката и куките трябва да бъдат разположени на едно ниво. При затваряне на правилно поставен форцепс не винаги е възможно да се доближат дръжките, това зависи от размера на главата на плода, който често е повече от 8 см (най-голямото разстояние между лъжиците в областта на извивката на главата). В такива случаи между дръжките се поставя стерилна пелена, сгъната 2-4 пъти. Това предотвратява прекомерното компресиране на главата и доброто прилягане на лъжиците към нея. Ако лъжиците не са разположени симетрично и е необходима определена сила за затварянето им, това означава, че лъжиците са поставени неправилно, трябва да се извадят и наложат отново.
3.Пробна тяга. Този необходим момент ви позволява да се уверите, че форцепсът е поставен правилно и че няма опасност от изплъзване. Изисква специална позиция на ръцете на акушер-гинеколога. За този лекар дясната ръка покрива дръжките на форцепса отгоре, така че показалецът и средният пръст да лежат върхукукички. Той поставя лявата си ръка върху задната повърхност на дясната, а изпънатият среден пръст трябва да докосва главата на плода в областта на водещата точка. Ако форцепсът е правилно позициониран върху главата на плода, върхът на пръста е в постоянен контакт с главата по време на пробната тракция. В противен случай тя се отдалечава от главата, което показва, че форцепсът не е поставен правилно и в крайна сметка ще се изплъзне. В този случай форцепсът трябва да се постави отново.
4.Същинска тракция за изваждане на плода. След пробна тракция, след като се уверите, че форцепсът е поставен правилно, те започват собствена тракция. За да направите това, показалецът и безименният пръст на дясната ръка се поставят върху куките на Буш, средният е между разминаващите се клони на щипките, палецът и малкият пръст покриват дръжката отстрани. Лявата ръка хваща края на дръжката отдолу. При извличане на главата с форцепс е необходимо да се вземе предвид естеството, силата и посоката на тягата. Тракцията на главата на плода с форцепс трябва да имитира естествените контракции. За това трябва:
имитирайте битка по сила: започнете тягата не рязко, а със слабо отпиване, като постепенно ги укрепвате и отново ги отслабвате до края на битката;
когато произвеждате сцепление, не развивайте прекомерна сила, като накланяте назад торса или опирате крака си на ръба на масата. Лактите на акушер-гинеколог трябва да бъдат притиснати към тялото, което предотвратява развитието на прекомерна сила при отстраняване на главата;
между тракциите е необходимо да направите пауза за 0,5-1 мин. След 4-5 тракции форцепсът се отваря за 1-2 минути, за да се намали натискът върху главата;
опитайте се да произведете тяга едновременно с контракциите, като по този начин засилите естествените изтласкващи сили. Ако операцията се извършва без анестезия, е необходимо да принудите родилката да настоява по време на тракция.
Не се допускат люлеещи се, въртеливи, махаловидни движения. Трябва да се помни, че щипките са инструмент за рисуване; тягата трябва да се извършва плавно в една посока.
Посоката на тягата зависи от това в коя част на таза се намира главата и какви моменти от биомеханизма на раждането трябва да се възпроизведат при отстраняване на главата с форцепс (вижте тройните правила).
5.Отстраняване на форцепса. Главата на плода може да бъде извадена с форцепс или ръчно след отстраняване на форцепса, което се извършва след пробива на най-голямата обиколка на главата. За да премахнете форцепса, всяка дръжка се хваща с една и съща ръка, лъжиците се отварят и изваждат в обратен ред: първата е дясната лъжица, докато дръжката се отвежда до ингвиналната гънка, втората е лявата лъжица, дръжката й се отвежда до дясната ингвинална гънка. Можете да отстраните главата, без да отстранявате форцепса, както следва. Акушерката стои отляво на родилката, хваща форцепса с дясната си ръка в областта на замъка; лявата ръка се поставя на чатала, за да го предпази. Тягата се насочва все повече и повече напред, докато главата се удължава и излиза през пръстена на вулвата. Когато главата е напълно извадена от родовия канал, отворете ключалката и извадете форцепса.