аденоми на хипофизата
Клиничните прояви на аденомите на хипофизата зависят от размера на тумора, наличието или отсъствието на хормонална активност, вида на произвеждания хормон и степента на екстраселарно разпространение. Приблизително 75% от пациентите с аденоми на хипофизата имат клинични признаци, дължащи се на повишена секреция на определени хормони: в останалите 25% туморите са „нефункциониращи“. Най-често срещаният ендокринно-активен тумор на хипофизата е пролактинома, тумор, произлизащ от клетки на аденохипофизата, които секретират пролактин (лактотрофи). Той представлява приблизително 40-50% от хормонално активните аденоми и около 30% от всички аденоми. Хиперсекрецията на пролактин може да доведе до аменорея, галакторея, безплодие, загуба на либидо или импотентност. При мъжете и жените в периода след менопаузата ефектите от повишените нива на пролактин са по-малко забележими. Често тези тумори не стават видими, докато не достигнат значителни размери, когато започват да притискат зрителните пътища и да причинят нарушена функция на хипофизата. Трябва да се отбележи, че повишаването на нивото на пролактин не е безусловен признак за наличие на пролактинома при пациент. То може да бъде повишено при супраселарни тумори, коитокомпресирайте хипоталамуса или хипофизното стъбло („ефект на пресичане на крака“). Същото може да се наблюдава при употребата на определени лекарства (особено фенотиазини) и първичен хипотиреоидизъм. Въпреки това, хиперпролактинемията, причинена от тези процеси, в повечето случаи не достига високи стойности. Само повишаване на нивото на плазмения пролактин над 100-150 ng / ml е патогномоничен симптом на пролактинома. Нормалното ниво на плазмения пролактин е 60 mM). По посока на растеж: 1) инфраселарен - в синуса на клиновидната кост или назофаринкса; 2) антеселарна - към платформата на основната кост, в етмоидния лабиринт; 3) retrosellar - зад гърба, по склона, унищожавайки гърба или заобикаляйки склона под твърдата мозъчна обвивка (твърдата мозъчна обвивка); 4) латерозеларен - в кавернозния синус или под твърдата мозъчна обвивка на средната черепна ямка, в страничното пространство на супраселарния участък; 5) супраселарен.
Резултатите от лечението на тумори на хипофизата зависят от много фактори, преди всичко от навременната диагноза, етапа на развитие и естеството на процеса. Използването на компютърна томография значително разшири възможностите за разпознаване на тумори на хипофизата, включително в ранните стадии на заболяването, и даде възможност да се получи по-точна информация за размера и степента на тумора. Въпреки това, дори при съвременните рентгенови компютърни томографи с помощта на компютърна томография диагнозата се уточнява средно само при 87,7% от пациентите. В момента МР томографията се превръща в решаващ метод за разпознаване на аденоми на хипофизата и диференциалната им диагноза с други неоплазми. Наличният материал от диагностични изследвания с помощта на компютърна томография и MR изображения, особено при микроаденоми, ни позволява да оценим безспорните предимства на MR изображения. Най-информативните изследвания на турското седло в сагиталната ифронтална проекция, което ви позволява точно да оцените разпространението на процеса по отношение на самата хипофизна жлеза.
Диагностика на микроаденоми на хипофизата (диаметърът на макроаденомите се отнася за тумори с диаметър> 10 mm (вижте изображението). Визуализацията им със съвременна компютърна томография и ЯМР не е особено трудна. Диференциалната диагноза с други заемащи пространство образувания на хиазмално-селарната област е по-трудна. При относително малки размери туморът изпълва само турското седло. Въпреки това, в повечето случаи туморът има екстраселарен растеж.В такива случаи е важно да се определи степента на процеса и връзката му с образувания в близост до селарната област - хиазма, зрителни нерви, вътрешна каротидна артерия, кавернозен синус и др.Това е необходимо за избор на оптимален хирургичен подход към тумора: транскраниален, трансназален или комбиниран.
Повечето макроаденоми са изо- или хипоинтензивни на Т1-претеглени томограми и слабо хиперинтензивни на Т2-претеглени томограми. Структурата на тумора обикновено е разнородна. Трябва да се отбележи, че диференцирането на различни видове тумори на хипофизата въз основа на техните МР прояви е невъзможно. В типичните случаи ЯМР разкрива обемен процес, изхождащ от турското седло, изо- или леко хипоинтензивен на Т1-претеглени томограми, компресиращ нормалната хипофизна тъкан, сигналът от който е с по-висок интензитет. В много случаи аденомът напълно запълва седлото. В някои случаи нормалната хипофизна тъкан е толкова компресирана, че може изобщо да не бъде открита. Възможността за мултипланарно изследване, липсата на артефакти от костта, демонстрирането на артериални и венозни структури в тази област правят ЯМР в момента решаващ диагностичен метод.макроаденоми на хипофизата. Освен това, директната визуализация на кавернозната част на вътрешните каротидни артерии, както и на средните и предните церебрални артерии, прави предоперативната ангиография ненужна за идентифициране на тези съдове. Разпространението нагоре в супраселарната цистерна е особено очевидно на сагиталните Т1-претеглени томограми поради високия контраст на аденомите и хипоинтензивния CSF сигнал. Тумор със супраселарно разширение има вид на киминова осмица. Най-добрата демонстрация на хода на зрителните нерви, хиазмата и пътищата във връзката им с тумора се постига на фронтални и аксиални Т1-претеглени томограми.
Често явление е латероселарното разширение на аденома в кавернозните синуси, но за разлика от супраселарното разширение, то е по-слабо дефинирано при ЯМР. Основната причина е, че медиалната стена на кавернозния синус е много тънка и в повечето случаи не може да се визуализира. При много наблюдения върху коронарната ЯМР проекция туморът се разпространява над или под кавернозния участък на каротидната артерия, но в същото време е невъзможно да се определи дали аденомът прониква в кавернозния синус или само го притиска. От друга страна, страничната стена на кавернозния синус е надежден водач; той е относително дебел и добре визуализиран на ЯМР. Разрастването на тумора между страничната стена на кавернозния синус и каротидната артерия е най-надеждният признак за инвазия на кавернозния синус. Асиметричното разширение на един от кавернозните синуси корелира също толкова добре с инвазията, колкото и много високото плазмено ниво на пролактин. Нива над 1000 ng/mL почти винаги показват засягане на кавернозните синуси. Важно е да се отбележи, че въпреки честата поява на странично разпространение иинвазия на кавернозните синуси от аденом, компресия или оклузия на кавернозната част на вътрешната каротидна артерия от тумор е рядкост. Това има определена диагностична стойност при диференцирането на аденомите от менингиомите.
Инфраселарното разширение на тумора се определя лесно на сагитални и фронтални Т1-претеглени томограми, когато се открие сигнал от аденом в сфеноидния синус, съдържащ въздух. По същия начин, разпространението на тумора в дебелината на кливуса се открива на Т1-претеглени томограми като отслабване на това място на сигнал с висока интензивност от костния мозък. Големите аденоми на хипофизата често са придружени от кистозна дегенерация или кръвоизлив. Кистозната дегенерация в аденома се определя като зона с намален интензитет на сигнала на Т1-претеглени томограми и хиперинтензивна експресия на Т2-претеглени томограми. Сигналът от кистозната течност като правило се различава по своите характеристики от сигнала от цереброспиналната течност в супраселарната цистерна. Това се дължи на по-високата концентрация на протеин в кистозната течност, което съкращава времето за релаксация на Т1. Понякога в кухината на кистата може да се наблюдава ефектът на "утаяване", което е специфичен признак на кистозна дегенерация.
Един от сериозните проблеми при диагностицирането на аденоми на хипофизата, които трябва да бъдат разгледани, е определянето на пробив от тумора на диафрагмата на турското седло и излизането на част от тумора или неговите части извън диафрагмата. Предоперативната диагностика на тези "израстъци" е изключително важна при планирането на тактиката на хирургичния подход - да се извърши операцията трансназално или транскраниално. При CT, дори при въвеждането на контрастен агент, тези области на туморни "израстъци" често не се откриват. С помощта на ЯМР, дори и без усилване, почти винаги е възможно да ги визуализирате. Контрастниамплификацията предоставя допълнителна информация, но въпросите за контрастиране на остатъците от диафрагмата, твърдата мозъчна обвивка, различни части на тумора и дислокирани околни образувания не са напълно ясни.
Кървенето в макроаденоми не е необичайно. Те се проявяват чрез промени в характеристиките на MR, характерни за кръвта: хиперинтензивна зона както на Т1-, така и на Т2-претеглените томограми. Някои от тези пациенти могат да имат клинични прояви на апоплексия на хипофизата.
Както бе отбелязано по-горе, аденомът на хипофизата при деца е много по-рядко срещан. Въпреки това, за разлика от възрастните, те имат по-висок процент злокачествени тумори, които се характеризират с бърз растеж, чести кръвоизливи и широко разпространена инвазия на околните анатомични структури.
При усилване на контраста макроаденомът натрупва контрастно вещество относително бързо и интензивно. Контрастът е с изразен разнороден характер с по-добра визуализация на вътрешната структура на тумора. На фона на подобрението се улеснява разпознаването на супраселарния компонент на тумора и оптичната хиазма, докато поради едновременното контрастиране на кавернозните синуси и тумора разпознаването на страничното му разпространение може да бъде трудно. Въвеждането на Gd-DTPA е препоръчително при гигантски тумори на хипофизата, когато е необходимо да се разграничи туморната тъкан от мозъчните образувания.