Акушерски перитонит след цезарово сечение
Акушерският перитонит след цезарово сечение има няколко клинични форми в зависимост от патогенезата. Това се дължи на непълноценност на шевовете на матката, инфекция на коремната кухина по време на цезарово сечение, хориоамнионит при раждаща жена или на фона на дългосрочна неразрешена чревна пареза. Много по-рядко перитонитът може да се развие при нараняване на червата по време на цезарово сечение или при разкъсване на гнойни образувания на маточните придатъци. Така от 98 пациенти с перитонит, последният е настъпил при увреждане на червата при 2 жени и поради разкъсване на тубоовариалната формация при една.
Ще се съсредоточим върху характеристиките на класификацията, етиологията, патогенезата, клиниката и лечението на перитонит след цезарово сечение.
Клиничното протичане на перитонит след цезарово сечение зависи от много фактори, сред които трябва да обърнете внимание на следното. Етиологията на перитонита е бактериална. Най-често водещата роля принадлежи на Escherichia coli, смесена грам-отрицателна флора, по-рядко на Staphylococcus aureus. При акушерски перитонит, в зависимост от стадия, може да се наблюдава серозен, фибринозен или гноен ексудат. Перитонитът след цезарово сечение е по-често дифузен, по-рядко - тотален. Характеристика на тази форма на перитонит е появата му след операция. Всички тези фактори са от значение за клиниката и прогнозата на заболяването.
Според В. И. Кулаков и др. (1978), с перитонит, са засети стафилококи
в 19,6% от случаите, E. coli - в 20,3%, други микроорганизми - в 4,7%, няма растеж на флората в 39,2% от случаите. Според нашите данни, от 76 пациенти, при които са идентифицирани аеробни патогени, грам-отрицателна флора е открита в 48, Staphylococcus aureus - в 18; при други пациенти растежът на микрофлората не е такъвоткрити. По този начин по-голямата част от пациентите имат смесен характер на инфекцията. В същото време не може да не се отбележи значителна група жени с перитонит, при които не може да се установи естеството на патогена, което най-вероятно се дължи не на липсата му, а на несъвършенството на методите за откриване на флора.
Характерът на ексудата при перитонит след цезарово сечение може да бъде различен (Таблица 26).
Таблица 26 Естеството на ексудата при перитонит в зависимост от продължителността на заболяването
Акушерски перитонит след цезарово сечение
Както се вижда от табл. 26, има пряка връзка между естеството на ексудата и продължителността на перитонита. Наличието на гноен ексудат в коремната кухина винаги съвпада с клиничните признаци на разминаване на следоперативния шев на матката. Перитонитът след цезарово сечение не е склонен да бъде ограничен и протича главно под формата на дифузно възпаление. Според нашите данни ограничен перитонит е отбелязан само при 1% от пациентите, дифузен - при 95%, общ - при 4% от пациентите.
Перитонитът след цезарово сечение има всички признаци на следоперативно възпаление на перитонеума - наличие на клинични прояви, липса на синдром на "мускулна защита", болка в началните стадии на заболяването, бързо развиваща се интоксикация. Една от особеностите на перитонит след цезарово сечение трябва да се обърне специално внимание, поради факта, че не е причинена от разрушителния процес на червата. Нарушаването на чревната функция се дължи на нарастващите явления на интоксикация, особено нарушението на водно-солевия баланс, хиповолемията и нарушената микроциркулация в съдовете на стомаха и червата.
Акушерски перитонит след цезарово сечение. Клиничният ход и характеристиките на патогенезата на перитонит след цезарово сечение са до голяма степенпоради пътя на инфекция на перитонеума.
В експеримента и клиничните изследвания е доказано, че еднократното навлизане на патогена в коремната кухина не винаги причинява перитонит [Simonyan K. S., 1971]. Само намаляване на резистентността на родилния организъм в комбинация с инфекция създава предпоставки за възникването му. От друга страна, всяка пуерпера след цезарово сечение може да се счита за имунологично отслабена поради операционен стрес, повишена кръвозагуба, нарушения на микроциркулацията, частично отлагане на кръв и други неблагоприятни фактори. От тези позиции става ясна специалната роля на инфекцията на коремната кухина, която може да възникне при следните обстоятелства: а) по време на цезарово сечение при родилки с хориоамнионит; б) с разминаване на следоперативния шев на матката; в) поради нарушение на бариерната функция на червата с персистираща чревна пареза, нарушена микроциркулация в съдовете на стомаха и червата.
Първите два варианта на перитонеална инфекция са добре известни и се вземат предвид при тълкуване на патогенезата на перитонит след цезарово сечение. Последният вариант се взема предвид по-рядко, въпреки че според нашия опит той е от решаващо значение при някои пациенти. Предотвратяването на чревна пареза, лечението на динамична чревна обструкция при ендометрит след цезарово сечение са най-важните етапи от лечението, което позволява на някои пациенти да предотвратят инфекция на перитонеума и следоперативния шев на матката. Това намалява токсичността и подобрява прогнозата.
Акушерски перитонит след цезарово сечение. В зависимост от пътя на инфекцията могат да се разграничат три варианта или три клинични форми на перитонит след цезарово сечение.
Първата форма е раннаперитонит в резултат на инфекция на перитонеума по време на цезарово сечение, най-често се извършва на фона на хориоамнионит. Втората клинична форма е перитонит, дължащ се на продължителна чревна пареза при пациентка с ендометрит след цезарово сечение. Третата клинична форма е перитонит, който се развива в резултат на следоперативно разминаване на шева на матката. Цялостната реакция към инфекция зависи до голяма степен от състоянието на имунната и ендокринната система на организма. Голяма роля в общата реакция зависят от показателите на общата и органната хемодинамика, състоянието на микроциркулационната система. Според съвременните концепции масивната инвазия на бактерии и особено дългодействащите източници на инфекция поради освобождаването на ендотоксини по време на смъртта на микробните клетки водят до интоксикация.
Настъпва мобилизиране на съдово-активни вещества, като катехоламини, глюкокортикоиди, хистамини, кинини. Поради производството на вазоактивни вещества се получава разширяване на капилярите, повишаване на пропускливостта на стените им. Процесите на микроциркулация са нарушени, част от кръвта се отлага по периферията, хиповолемията се увеличава. Картината се влошава от нарушение на водно-електролитния баланс поради загуба на големи количества течност и електролити при чревна атония, пареза, динамична (паралитична) обструкция. Нарушенията на реабсорбцията на вода и чревната ексудация значително влошават хиповолемията.
Нарастващата интоксикация с перитонит може да доведе до картина на хиповолемичен шок, който по-правилно се нарича септичен или бактериален.
Изразеното нарушение на макро- и микроциркулацията при редица пациенти с перитонит може да се превърне във водеща връзка в развитието на клиничната картина и основна причина за неблагоприятнирезултат. Това принуждава да се обърне специално внимание на корекцията на водно-електролитния баланс, състоянието на общата хемодинамика и микроциркулацията. Ако е възможно да се извърши корекция на хемодинамиката, инфекциозният процес протича много по-лесно.
Що се отнася до промените в симпатико-надбъбречната система, те следват същия модел като промените в хипофизно-надбъбречната връзка (Таблица 28).
Активирането на производството на някои катехоламини, по-специално свободен норепинефрин, адреналин, допамин, настъпва след цезарово сечение без признаци на инфекция.
При перитонит не се откриват значителни промени в обмена на катехоламини. Противоположната гледна точка е изразена от В. И. Кулаков. и др. (1978), които смятат, че в острия период на перитонит и сепсис се активира производството на глюкокортикоиди и катехоламини.
Но данните, получени в нашата клиника с участието на хормоналната лаборатория на 1-ви ММИ им. I. M. Sechenov, показват, че в острия период на заболяването има
Акушерски перитонит след цезарово сечение
намаляват екскрецията на свободни, свързани и общи форми на катехоламини. Нивата на свободния адреналин и норепинефрин са значително намалени (p тук Обадете се на лекар
Безплатно обаждане от региони: 8-800-555-96-03
Записване на час ☎Указ на президента на Руската федерацияПутин В.В.
