Алерген-специфична имунотерапия при пациенти с атопична бронхиална астма
Специфичното лечение на бронхиалната астма може да се проведе в няколко направления: елиминационни методи - елиминиране на контакта с причинно значими алергени; специфична десенсибилизация или имунотерапия, която се основава на развитието на толерантност на пациента към специфичен алерген.
Най-простият и най-радикален метод за лечение на атопична астма е пълното прекратяване на контакта на пациента с алергена, отговорен за заболяването, т.е. елиминационна терапия.
Това обаче не винаги е възможно и зависи основно от вида на алергена.
Елиминиращата терапия е възможна при хранителни и лекарствени алергии (ако говорим за моносенсибилизация); в случай на битови и епидермални алергии, постоянното мокро почистване на апартамента, подмяната на постелки, съдържащи пера и пух, води до елиминиране на битови и хранителни алергени. При алергия към полени, спиране на контакта с „виновния“ алерген чрез пътуване до друга климатична и географска зона, където не расте алергенна растителност.
Ако е невъзможно да се избегне контакт с "виновния" алерген, е показана специфична имунотерапия, която се основава на развитието на толерантност към специфичен алерген при пациента, което се постига чрез въвеждане на увеличаващи се дози от специфичен алерген в тялото.
В специфичната имунотерапия най-често се използва "класическият" метод, предложен от Noon през 1911 г. При този метод етиологичният алерген се инжектира подкожно в постоянно нарастващи концентрации. Има няколко режима на лечение с подкожни инжекции - бавен (класически) и ускорен режим.
Специфичната имунотерапия на пациенти с атопична домашна астма с добавяне на алерген от акар D.pteronyssinus позволи да се получат отлични и добри ефекти при 79%случаи.
Възникващите усложнения карат постоянно да се търсят нови методи за специфична имунотерапия. Сред тях трябва да се спрем на оралния метод на SIT. Въпреки простотата на метода на лечение, той не се използва широко поради липсата на терапевтичен ефект. При децата обаче сенната хрема и бронхиалната астма се лекуват перорално.
Оралната специфична имунотерапия с поленови алергени е малко по-малко ефективна в проучванията. J. Oppenheimer et al (1994) посочва възможността за получаване на (121) 67,4% отлични и добри резултати с оралния метод на SIT, в сравнение с резултатите от класическото инжекционно специфично лечение (76,9%).
Разработеният в Института по имунология нов ускорен орален метод за специфична имунотерапия с гликални алергени дава възможност за получаване на по-голям процент отлични и добри резултати в сравнение с ускорения парентерален метод с водно-солеви екстракти.
При провеждане на специфична имунотерапия се използва и интраназален или инхалационен метод за въвеждане на домашни и поленови алергени, резултатите от които се оказаха по-ефективни от подкожния метод на лечение. Предимството на този метод е нетравматичен, по-малко усложнения и възможност за домашно лечение с помощта на инхалатор.
Локалната интраназална специфична имунотерапия с алерген от амброзия подобрява състоянието на пациентите в 71,5% от случаите и значително по-малко в групата на плацебо (Nickelsen et al, 1981).
Специфична имунотерапия с битови алергени (домашен прах, акари, епидермални алергени)
Проведена е специфична имунотерапия на пациенти с атопична бронхиална астма вРепубликански алергологичен център. Пациентите, подложени на специфична имунотерапия, са на възраст от 10 до 60 години. Средната възраст е 27,5 години. Периодът на проследяване е 5-30 години.
По време на лечението преобладават пациентите с умерена тежест на бронхиална астма (69%). Между 1971 и 1985г пациентите са получили от 1 до 10 курса специфична имунотерапия (общо 726 курса).
Проведена е специфична имунотерапия по класическа бавна схема с водно-солеви екстракти от битови, епидермални и поленови алергени. Инжекциите се правят 1-2 пъти седмично с постепенно увеличаване на концентрацията на алергена. Пациентите получават средно 30-40 инжекции. Продължителността на курса е 5-8 месеца, с последващо преминаване към поддържаща доза от 1:10-0,5 веднъж седмично от 2 до 6 инжекции.
Ефективността на специфичната имунотерапия се оценява чрез клинични и имунологични параметри.
Клиничните показатели са оценени, както следва: отличен ефект, добър, задоволителен, незадоволителен (А. Д. Адо, Н. В. Адрианов, 1976) (Таблица 28):
а) отличен ефект - след лечението изчезнаха всички прояви на заболяването (пристъпи на задушаване, кашлица, ринорея). Пациентът не е използвал бронходилататори и антихистамини; б) добро - проявите на заболяването станаха много редки и леки, т.е. нямаше изразени пристъпи на задушаване, понякога имаше леки затруднения в дишането, кашлица, лека хрема. Всички симптоми бяха лесно спрени от малки дози инхалаторни бронходилататори; в) задоволително - астматичните пристъпи започнаха да протичат по-лесно и по-рядко. Броят на необходимите лекарства е значително намален; г) незадоволителен - ефектът от лечението не е настъпил.
Специфичнилеченията са оценени веднага след края на курса на лечение, а за пациентите, подложени на специфична имунотерапия, проследяването продължава дълго време (до 30 години). Впоследствие пациентите се изследват веднъж годишно - през есента, в периода на най-вероятно обостряне на заболяването. При нестабилен терапевтичен ефект се провеждат повторни курсове на имунотерапия до постигане на стабилна клинична ремисия, със стабилна клинична ремисия се провеждат профилактични, т.е. антирецидивни курсове на имунотерапия на всеки 3-5 години, които ние обозначаваме като вторична имунопрофилактика на астма. Ако курсовете на имунотерапия не се повтарят, стават възможни рецидиви на астма.
При провеждане на специфична имунотерапия пациентите издържаха на елиминационни мерки, ако е необходимо, приемаха лекарства (бронходилататори, антихистамини, интал, с изключение на кортикостероиди).
Проведено е специфично лечение със стандартни битови и епидермални алергени. Получени са 67,5 ± 3,7% отлични и добри резултати, при 20,0 ± 3,16% ефектът е задоволителен, при 8,1 ± 2,14% няма ефект от лечението, а при 4,4 ± 0,38% астматичните пристъпи се възобновяват след продължителна клинична ремисия.
Резултатите от имунотерапията не винаги са били последователни. От 108 пациенти с отличен и добър ефект по време на периода на клинична ремисия, някои отбелязват хрема, кашлица, задух при контакт с неспецифични дразнители (мирис на боя, хипотермия, респираторно заболяване). Всичко това се разглежда от нас като нестабилен терапевтичен ефект.
Последващият анализ показа, че такива екзацербации се появяват по-често при пациенти, които са нарушили последователността и ритъма на лечение, т.е. след като са завършили един курс на определеналечение, усещане на облекчение или изчезване на астматичните пристъпи, те произволно са спрели лечението. Няколко години по-късно, когато състоянието им се влоши, те отново дойдоха при алерголог, получиха следващия курс на имунотерапия и го прекратиха до следващото влошаване на състоянието.
70 пациенти са имали стабилен терапевтичен ефект, поради което в бъдеще е преустановено специфичното лечение за тях и тяхното наблюдение е продължило. Повечето от тях са лекувани редовно, 2-3 курса или повече подред с кратки паузи между курсовете.
Извлечение от историята на заболяването № 567
Пациент С. М., на 20 години, се обърна към алерголог. Страдащ от бронхиална астма. Първият пристъп на задушаване е свързан с фактора хипотермия. Впоследствие астматичните пристъпи придобиха характер на атопична астма, у дома, на село, астматичните пристъпи бяха всяка вечер, извън дома, в болницата беше здрав. На пациента са проведени два курса специфично лечение с битови алергени.
Състоянието се подобри донякъде, но астматичните пристъпи все още бяха тревожни, във връзка с което пациентът започна третия курс на специфична имунотерапия в болница, след което го продължи във високите планини. След още три курса на домакински алергени се получава отличен терапевтичен ефект и стабилна клинична ремисия. Пациентът е служил в редиците на Съветската армия и астматичните пристъпи не се повтарят. Дългосрочни резултати от лечението с отличен ефект - 20 години.
От данните от алергичната анамнеза: майката и чичото по майчина линия имат бронхиална астма.
Две сестри също имаха астматични пристъпи. И двете сестри са прегледани, потвърдена е диагнозата атопична астма, проведено е специфично лечение. Една от сестрите проведе два последователни курса специфична имунотерапия с отлични резултати. Дългосрочни резултати ототличен ефект - 6 години. Друга сестра по семейни причини успя да проведе само един курс на специфична имунотерапия, чувстваше се добре в продължение на две години, но година по-късно пациентът имаше рецидив на астма, разви се астматичен пристъп.
Така при редовна специфична имунотерапия в продължение на поне два курса се получава стабилна клинична ремисия, докато една от сестрите получава нестабилна клинична ремисия, последвана от рецидив на астма, което е основание за продължаване на специфичната имунотерапия.
Възобновяването на астматични пристъпи при пациент след дълга клинична ремисия ни доведе до идеята за необходимостта от профилактични, т.е. антирецидивни курсове на имунотерапия, за да се удължи клиничната ремисия.
Тъй като резултатите от специфичната имунотерапия са сравнително ниски (67,5 ± 3,74% от отлични и добри резултати), специфичната имунотерапия е продължена при някои от тях, за да се подобри терапевтичният ефект или да се затвърди вече постигнатият добър терапевтичен ефект.
За подобряване на терапевтичния ефект е продължено специфичното лечение с маргинални алергени - алерген от акари, амброзия и домашен прах, а при липса на ефект е проведено специфично лечение в условията на планинския климат на Елбрус. Когато се комбинира с хранителни алергии, се предписват елиминационни диети.
При провеждане на специфична имунотерапия при пациенти с комбинирана полиалергия се поддържа определена последователност: първо се провежда лечение с домашни и епидермални алергени, а след това с цветен прашец (Таблица 29).
За специфична имунотерапия са взети пациенти, при които клинично ясно преобладава изразен кърлежов компонент - астматични пристъпи у дома, през нощта,ясен елиминационен фактор, освен това ефектът от специфичната имунотерапия, получен от предишни курсове, е недостатъчен. Тази група включва пациенти на възраст от 15 до 64 години.
При провеждане на специфична имунотерапия с битови и епидермални алергени с добавяне на алерген от акари са получени отлични и добри резултати 80,0 ± 6,7%.
Провеждането на специфично лечение с битови, епидермални алергени с връзката на алергена на акарите се оказа много по-ефективно, което показва неговата етиологична значимост.
Специфична имунотерапия с алергени от домашен прах
Като се вземат предвид литературните данни, че регионалните и индивидуалните алергени са по-специфични, регионалните и индивидуалните алергени са изготвени в Института по имунология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.
Специфична имунотерапия с маргиналния алерген на домашния прах е проведена при 73 пациенти, които преди това не са постигнали желания ефект при използване на стандартни алергени (Таблица 30).