алкохолна стеатоза ихроничен алкохолен хепатит характеристики на патогенезата и тактика на лечение -

За разлика от ABP, при безалкохолните има повишаване на общия серумен холестерол поради липопротеините с ниска плътност и триглицеридите. Такива пациенти често вече се наблюдават от кардиолог. Понякога в такава ситуация става необходимо да се разграничи повишаването на трансаминазите, причинено от стеатохепатит, от преходното повишаване на трансаминазите поради употребата на лекарства за понижаване на холестерола, статини. При разрешаването на този проблем може да помогне задълбочено проучване на анамнезата, времето на започване на лечението и предишни резултати от изследвания, включително ултразвук. В допълнение към промените в трансаминазите, признаци на хипокоагулация и хипоалбуминемия се наблюдават при умерен и тежък алкохолен хепатит. Сред другите промени в биохимичните параметри при алкохолни чернодробни лезии заслужава внимание повишаването на нивото на пикочната киселина и секреторните имуноглобулини А. Един от маркерите за нарушена синтетична чернодробна функция е хаптоглобинът, който контролира възпалителните процеси и се регулира от цитокини, засягащи пролиферацията на лимфоцитите в областта на възпалението, пероксидацията, окисляването на свободните радикали и метаболизма на желязото изъм [18]. При наблюдение на пациенти с алкохолни чернодробни заболявания може да се наложи пациентите да бъдат насочени към специалисти за диагностика на съпътстващи лезии на централната и периферната нервна система, сърдечно-съдовата система и бъбреците. Често увреждането на черния дроб, причинено от алкохол, се комбинира със заболявания на стомаха и панкреаса (Таблица 3).

„Златният стандарт“ за диагностициране на алкохолна мастна чернодробна болест е иглена биопсия на черния дроб. С морфологичниизследването разкрива стеатоза, балонна и мастна дегенерация, телца на Малори, лобуларно възпаление, фиброза. Въпреки това не е възможно да се препоръча биопсия за изясняване или поставяне на окончателна диагноза поради сложността на процедурата, необходимостта от хоспитализация, високия риск от усложнения и високата цена на самата процедура. Във връзка с тези аспекти, активната резистентност на пациентите към инвазивна диагностика заслужава специално внимание на неинвазивните методи, които позволяват да се проверят с достатъчна степен на надеждност промени в структурата на черния дроб, признаци на стеатоза и фиброза (Таблица 4). Тези методи включват индиректна ултразвукова еластометрия, комплексни лабораторни диагностични методи [19, 20].

Проблемите на диференциалната диагноза са свързани с изключването на чернодробни лезии с друга етиология и идентифицирането на факти за злоупотреба с алкохол. Западната медицинска школа широко използва въпросници като CAGE и AUDIT в диагностиката на алкохолната генеза на чернодробните заболявания, но тяхната диагностична стойност от гледна точка на българските реалности изглежда много противоречива. За оценка на прогнозата на заболяването се използват и различни скали и индекси. Най-често използваният е индексът на Maddrey, базиран на протромбиновото време (PT) и нивата на билирубина. Тежестта на алкохолния хепатит може също да бъде оценена с помощта на алкохолния резултат на Глазгоу (GAHS), въз основа на възрастта, броя на белите кръвни клетки, нивата на билирубин, урея и РТ (Таблица 5). За да се определят индикациите за чернодробна трансплантация, е изследвана скалата MELD (Модел за крайно чернодробно заболяване), която използва нивата на креатинин и билирубин за изчисления [21]. Развитието на алкохолния хепатит значително се влошавапрогноза на заболяването, драстично нарастваща смъртност. Когато се постигне абстиненция при пациенти с алкохолен хепатит, само 27% от пациентите показват нормализиране на показателите. Докато хепатитът прогресира до чернодробна цироза при 18% от пациентите [22].

Избор на хепатопротекторПри лечението на алкохолна стеатоза и хронично увреждане на черния дроб с алкохолен произход традиционно се използват лекарства, които се класифицират като хепатопротектори според вътрешните класификации. Хепатопротекторите се предписват по различни схеми, както и витамини и антиоксиданти. Холеретичните лекарства се използват по показания, когато се появят симптоми на холестаза. Тъй като една от основните връзки в развитието на мастни чернодробни лезии е поражението на хепатоцитите, основният компонент на патогенетичното лечение трябва да бъде хепатопротективната терапия. Към днешна дата има голям брой хепатопротектори, но всички препарати за възстановяване на черния дроб имат различен профил на ефективност и безопасност. Понастоящем есенциалните фосфолипиди (EPL) се използват широко за лечение на чернодробни заболявания [27–29]. Фосфатидилхолинът (PC), който е основната фракция на EPL, е необходим за функционирането на всички телесни клетки. Въпреки това, според проучвания, използващи радиоактивни изотопи, е установено преобладаващото му натрупване по време на перорално и интравенозно приложение в чернодробните тъкани [30]. В тялото има ПК с наситени мастни киселини и само около 1,0-1,5% са полиненаситени киселини. По време на терапията EPL се заменят с дилинолеоилфосфатидилхолин, който осигурява определени терапевтични ефекти. EPL/PC при ALD осигурява защита и възстановяване на клетъчните мембрани от увреждане и след увреждане, причинено от токсични ефектиметаболити на алкохол, малоналдехид и ацеталдехид. Поради наличието на ненаситени връзки в молекулата, EPL имат локален антиоксидантен ефект, неутрализират продуктите на пероксидацията и други окислителни процеси, предизвикани от употребата на хепатотоксични дози алкохол. Действието на PC се осъществява не само в областта на външните клетъчни мембрани, но и във вътрешните, например митохондриални мембрани. Използването на PC има защитен ефект върху вътреклетъчните мембранни структури, митохондриите, лизозомите, пероксизомите. Дългосрочната употреба на EPL инхибира активирането на чернодробните стелатни клетки, синтеза на TNF и колаген и в резултат на това инхибира развитието на фиброзни промени в чернодробната тъкан [31, 32]. От откриването на ефектите на EPL и въвеждането му в клиничната практика са проведени около 250 клинични проучвания, които оценяват ефективността при промяна на динамиката на клиничната картина, лабораторните и морфологични параметри, както и влиянието върху прогнозата за образуване на цироза. Общият брой на пациентите в проучванията е 13 хил. Според резултатите от EPL / PC проучвания е доказана ефикасност при лечението на неалкохолна мастна чернодробна болест, стеатоза от различен произход, цитолитични промени, както и токсично, алкохолно и лекарствено чернодробно увреждане [33, 34]. Essliver Forte е едно от широко използваните и изследвани лекарства, съдържащи EPL. Характеристика на лекарството е неговият комбиниран състав, включващ EFL 300 mg, тиамин мононитрат (витамин B1) 6 mg, рибофлавин (витамин B2) 6 mg, пиродоксин хидрохлорид (витамин B6) 6 mg, цианокобаламин (витамин B12) 6 μg, никотинамид (витамин B3) 30 mg, токоферол ацетат (витамин Е) 6 mg. Тези компоненти действат като коензими вметаболизъм на въглехидрати и мазнини, метаболизъм на аминокиселини, нуклеотиди, а също така имат допълнителен антиоксидантен ефект. Витамините от група B играят важна роля в метаболизма на въглехидратите: те действат като коензими в цикъла на Кребс и b-окислението на мастни киселини. Никотинамидът се използва за синтеза на коензимите никотинамид аденин динуклеотид (NAD) и никотинамид аденин динуклеотид фосфат, които участват в преноса на електрони в реакциите на окисление и редукция, протичащи в митохондриите. Рибофлавинът е необходим за проявата на действието на пиридоксин и никотинова киселина. При дефицит на тези витамини има нарушение на хода на окислителните реакции и прекомерно натрупване на мастни киселини в клетката под формата на триглицериди. Наличието на витамини от група В и витамин Е в състава му е изключително необходимо за пациенти с чернодробно увреждане от алкохолен произход, които развиват своя дефицит в ранен стадий. При употребата на лекарството се наблюдава намаляване на тежестта на астеновегетативния синдром и намаляване на оплакванията от хепатобилиарната система, нормализиране на нивото на маркерите за цитолиза, възстановяване на функциите на белтъчно-синтетичната функция на черния дроб и много други положителни терапевтични ефекти, които подобряват качеството на живот на пациентите с ALD [35, 36]. Лекарството съдържа EPL и различни витамини, което, като се има предвид дефицитът на витамин, развиващ се при пациенти с ALD, е важно от патогенетична гледна точка. Този състав осигурява на Essliver Forte широк спектър от терапевтични свойства. При употребата на лекарството се отбелязва положителна динамика: намаляване на тежестта на астеновегетативния синдром, оплаквания от хепатобилиарната система, нормализиране на трансаминазите, възстановяване на белтъчно-синтетичната чернодробна функция, което подобрява качеството на живот на пациентите с ALD [37-39]. Литературата описвасравнително многоцентрово проучване на ефективността на Essliver Forte при пациенти с ALD, алкохолна стеатоза, хроничен алкохолен хепатит. Установено е статистически и клинично значимо намаляване на тежестта на астеновегетативния синдром, нормализиране на нивата на ALT, AST, GGT, алкална фосфатаза, общ протеин, албумин, g-глобулини, протромбин и подобрение на ултразвуковата картина (намаляване на размера на черния дроб и намаляване на ехогенността). Имаше също така статистически значима положителна тенденция за глюкоза, общ билирубин и индиректна фракция на билирубин, амилаза. Отбелязано е възстановяване на белтъчно-синтетичната функция на черния дроб и синтеза на фактори на кръвосъсирването, значително подобрение в оценките на качеството на живот [40–43]. Използването на ефективна комбинация от EPL и витамини от група В при лечението на чернодробна патология с алкохолен произход е за предпочитане [44, 45]. Назначаването на глюкокортикостероиди (GCS) е показано при тежка ALD в стадия на алкохолен хепатит. Традиционно, за да се определят индикациите за назначаване на GCS, се използва интензивността на цитолитичните процеси и нивото на трансаминазите над 10 норми. Формулата за изчисление на индекса Maddrey (MDF) се използва за ясно дефиниране на показанията за предписване. При стойност на индекса над 32, когато вероятността от смърт в рамките на 1 месец е 30-50%, е показана GCS терапия. В някои случаи скалата MELD изглежда по-удобна, според която неблагоприятната прогноза се свързва с ниво на индекса над 18. В такива случаи се предписва преднизолон 40 mg / ден или метилпреднизолон 32 mg / ден за 1 месец, последвано от постепенно спиране за 2 седмици [46]. Пентоксифилин в доза от 400 mg в 3 перорални дози се предписва за дълго време като патогенетична терапия, за да се намали производството на TNF. При тежки случаи на остър алкохолхепатит е показано използването на антитела срещу TNF (инфликсимаб), което подобрява 15-месечната преживяемост на пациентите с повече от 80% [47]. При лечението на остър алкохолен хепатит се използват антибактериални лекарства за предотвратяване и лечение на инфекциозни усложнения, чиято честота е висока в острия период. Употребата на антибактериални лекарства е показана от патогенетична гледна точка за намаляване на ендотоксемията, която причинява активиране на клетките на Купфер и увеличаване на синтеза на TNF. Сред антимикробните лекарства за корекция на системни и тежки бактериални усложнения се предпочитат цефалоспорините, за предотвратяване на усложнения и корекция на леки нарушения се използват нерезорбируеми лекарства - рифаксимин и нифураксозид. За текущия мониторинг на състоянието се използва определянето на нивото на трансаминазите като показатели за цитолиза. След това текущото наблюдение на състоянието на черния дроб се извършва 48-72 часа след началото на терапията, последващо наблюдение - на 7-ия ден, след това на всеки 2-3 седмици и в края на курса на терапия. За коригиране на състоянието на черния дроб се използват хепатопротектори, като се вземе предвид преобладаващият механизъм на увреждане [48].

Заключения

При лечението на ALD, спирането на алкохола, промените в начина на живот, увеличаването на мускулната маса и загубата на телесно тегло са най-важните проблеми в комбинация с лекарствена терапия при тези пациенти, като безопасна и рационална тактика за управление на пациента.
Лекарството по избор за ALD може да бъде ефективна комбинация от EPL и витамини от група B (Essliver Forte). Резултатите от многобройни проучвания на лекарството Essliver Forte бяха обосновката за употребата му при хроничен алкохолен хепатит и други чернодробни заболявания.