Алопластични методи за хирургия на ингвинална херния
 |  |  |
Алопластични методи на операция при ингвинална херния. Тези методи се използват при сложни ингвинални хернии. В момента огромен брой пластмасови материали са клинично тествани, но само няколко от тях могат да бъдат препоръчани за широко приложение в практиката. При лечението на ингвинална херния могат да се постигнат добри клинични резултати с помощта на кожни автотрансплантати [Янов VN, 1970; Kisel A. G., 1974], алографти на твърдата мозъчна обвивка [Zyablov V. I. et al., 1975; Шорлуян П. М., Химичев В. Г., 1978; Toskin K.D., Zhebrovsky V.V., 1980] и перитонеални ксенотрансплантати [Shusterov A.I., 1967]. От синтетични материали лавсанът, флуоролонът и капронът са се доказали добре [Туровец И. Г., 1974; Даурова Т. Т. и др., 1975; Жигалкина И. Я., 1977], а в чужбина - марлекс и PVC [Bronstein V., 1970; Baumber C, 1971]. Статистиката, дадена в табл. 7, относно използването на изброените пластмасови материали изключително за сложни форми на ингвинална херния, показват рязко намаляване на броя на рецидивите.
Автодермалните присадки се подготвят по време на операцията. С елипсоидален разрез в илио-ингвиналната област (на мястото на операцията) се изрязва кожно ламбо с подкожна тъкан с размери 2x7 cm, което се третира еднократно с горещ (90°C) изотоничен разтвор на натриев хлорид. След такава топлинна обработка епидермалния слой на кожата лесно се отстранява със скалпел. Подкожната мастна тъкан се изрязва с извити ножици. Лапката се перфорира със скалпел в шахматен ред. Приготвената по този начин присадка се потапя в разтвор на пеницилин (1 000 000 IU пеницилин на 100 ml изотоничен разтвор).разтвор на натриев хлорид), където се съхранява до началото на автодермопластиката. Този метод за приготвяне на автодермални присадки е разработен от В. Н. Янов (1970).
Алографтите на твърдата мозъчна обвивка се събират от трупове на хора на възраст от 18 до 59 години, които са починали внезапно. Материалът се взема при нестерилни условия 2-8 часа след смъртта на донора в съответствие с инструкциите на Министерството на здравеопазването на СССР от 2 януари 1962 г. Съгласно тази инструкция е възможно вземане на биологична тъкан от труп за целите на пластиката от мъже и жени, починали в резултат на наранявания, инфаркт на миокарда, атеросклероза, хипертония, електрически травми, отравяне с етилов алкохол, самочувствие обесване, високи луксации и счупвания на шийните прешлени. Противопоказанията включват всички случаи на неоплазми, туберкулоза и други инфекциозни, както и септични заболявания. Заключение за годността на трансплантатите за клинична употреба се дава след получаване на резултатите от патологоанатомично изследване, данни за количеството билирубин, резултатите от реакцията на Васерман и определяне на кръвната група на донора.
За стерилизация на трансплантанти могат да се използват: β-пропилактон, етиленов оксид, слаби (0,25, 0,5, 0,75, 1,2%) разтвори на формалин. Бактерицидното действие на Р-пропилактон и етиленов оксид осигурява стерилността на присадките при експозиция от 1-3 часа. Продължителността на стерилизацията в слаби разтвори на формалин е в пряка зависимост от неговата концентрация. Ако присадките в 1,2% разтвор на формалин станат стерилни в рамките на 6-8 часа, тогава при концентрация от 0,25, 0,5, 0,75% трябва да се извърши стерилизация за 3-5 дни. Запазването на твърдата мозъчна обвивка може да бъде различно, коетозависи от техническото оборудване на операционната единица. Също толкова добри резултати могат да се получат при консервиране чрез лиофилизация, замразяване в течни и газообразни среди [Савелиев VI, 1978]. Ние широко използвахме много прост метод за запазване на присадки в студоустойчива течност 31E. Съставът му: натриев цитрат - 1 g, глюкоза - 3 g, натриев бромид - 0,2 g, алкохол 95% - 10 ml, глицерин - 15 ml, дестилирана вода - 90 ml. Пластмасовият материал може да се съхранява в този консервант в продължение на 6 месеца. Преди употреба присадката се прехвърля в стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид, където се държи 2-3 часа.
Ксеногенните перитонеални присадки се събират в месопреработвателно предприятие от прясно заклани животни (бикове, крави). Листовете на париеталния перитонеум се почистват старателно от мазнини, измиват се в течаща вода със сапун и се поставят в стерилни стъклени буркани с 2% воден разтвор на хлорамин. След 2 дни перитонеума се измива отново и отново се поставя в 2% разтвор на хлорамин, който се сменя ежедневно. 12 дни След това пластмасовата тъкан става стерилна и използваема [Shusterov AI, 1967]. Консервираният ксеногенен перитонеум се съхранява в буркани в 2% разтвор на хлорамин при температура + 4-5 ° C. Срок на годност - 8-10 месеца.
Препоръчва сеза пластичност на ингвиналния канал, синтетичната тъкан (лавсан) трябва да отговаря на следните характеристики [Daurova T. T., 1974]: Lavsanny Knitwort - без дефекти - нишка № 200, размерът на клетките - 1,5-2,0 mm, дебелината на преградата - 0,1-0,15 mm, експозицията на дължината на дължината - 9- 11 кг и 20-25 кг - 20-25 кг - 20-25 кг - 20-25 кг - 20-25 кг - 20-25 кг - 20-25 кг - 20-25 кг - 20-25 кг - 20-25 кг.
Таблица 7. Честота на рецидивите при алопластични методи за лечение на сложни форми на ингвинална херния
Имадве основниварианти за използване на пластмасов материал: укрепване на предната и задната стена на ингвиналния канал с присадка.В първия вариант на пластичната хирургия не се изключва използването на общоприетите методи на Жирар, Спасокукоцки и Кимбаровски, но се създават само допълнителни условия за тяхното успешно прилагане. Пример за такива операции са методите на Петровски - Бабичев - Николаев (фиг. 25) и Костин (фиг. 26). Методът на имплантиране по отношение на подкожната мастна тъкан, апоневрозата или мускулите не е от основно значение. Важен е самият факт -укрепване само на предната стена на ингвиналния канал, което не е достатъчно по отношение на сложните ингвинални хернии.
Фиг. 25. Метод на Петровски - Бабичев - Николаев Присадката се зашива вътре в ингвиналния канал отдолу към ингвиналния лигамент, отгоре - към вътрешността на горния капак на апоневрозата на външния наклонен мускул.
Фиг. 26. Метод на Костин Присадката се зашива към горното ламбо на апоневрозата на външния наклонен мускул и заедно с него към пупартния лигамент.
Вторият вариант на пластична хирургия е укрепване на задната стена на ингвиналния канал. Методът е разработен подробно от I. G. Turovets (1965), N. V. Voskresensky и S. L. Gorelik (1969), A. G. Kisel (1974). След отстраняване на херниалния сак се реконструира задната стена на ингвиналния канал и се образува дълбок ингвинален пръстен. Излишната напречна фасция се изрязва пестеливо и краищата й се зашиват внимателно с прекъснати конци. В страничната част се образува дълбок пръстен на ингвиналния канал. Ако трансверсалната фасция е напълно унищожена, което обикновено се наблюдава при множество рецидивиращи хернии, тъканта на белег трябва да се използва колкото е възможно повече. По-надеждно и анатомично е присадката да се постави под мускулите, като се зашиепод формата на пластир, заместващ съседния участък на напречната фасция. Размерът на присадката обикновено е 6x8 см. Отдолу присадката се зашива към ингвиналния лигамент, отгоре - към вътрешните наклонени и напречни мускули, зад тях (фиг. 27). Конците се прекарват през мускулите и се завързват върху тях. След това семенната връв се поставя върху присадката и над нея се създава дупликация на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема. Предимството на този метод е, че вътрешните наклонени и напречни мускули не се използват за пластика на задната стена на канала, което позволява да се запази тяхната функция възможно най-много и да се предотврати по-нататъшно разрушаване. Въпреки това, по-често присадката се поставя върху мускулите (фиг. 28), като се фиксира с шевове отгоре към предната стена на обвивката на ректусния коремен мускул, отдолу - към ингвиналния лигамент, вътрешния ръб - към пубертетния лигамент и пубисния туберкул, а страничният ръб - към предната повърхност на вътрешния наклонен мускул.
Фиг. 27. Укрепване на задната стена на ингвиналния канал с трансплантация по Воскресенски - Горелик.
Фиг. 28. Укрепване на задната стена на ингвиналния канал с присадка според Kisel.
Важен технически детайл е внимателното разстилане на присадката. Необходимо е да се постигне равномерното му прилягане към подлежащите образувания. При биологичните присадки е необходимо да се направят перфорации, които допринасят за по-бързото покълване и замяната на пластмасовата тъкан със собствените тъкани на пациента. Не по-малко значение за изхода от операцията имат минималната травма на зашитите тъкани, надеждната хемостаза, асептиката и използването на нереактивен шевен материал.
Описаният метод за пластика на задната стена на ингвиналния канал в повечето случаи е доста надежден метод за лечение на сложни ингвинални хернии. Изключение егигантски наклонени хернии с изправен канал, както и многократно рецидивиращи хернии. В този случай, като правило, има нужда от радикална реконструкция на всички стени на ингвиналния канал и неговите отвори. Разработихме метод на операция при наличието на такива сложни хернии, чиято отличителна черта е най-рационалното използване на пластмасов материал, което позволява без значително усложняване на техниката на операцията да се създаде изкуствен ингвинален канал със здрави стени и отвори с подходящ диаметър.
Тоскин К.Д., Жебровски В.В. Коремни хернии, 1983г