Анестезия при патологии на ендокринната система
Абстрактен портал
Препоръчва се
Министерство на образованието на България
Пензенски държавен университет
"Анестезия при патология на ендокринната система"
1. Патология на щитовидната жлеза
2. Патология на паращитовидните жлези
1. Патология на щитовиднатажлеза
Йодът, влизащ в човешкото тяло с храна, се абсорбира в стомашно-чревния тракт, където се трансформира в йодиди. Йодидите с кръвния поток достигат до щитовидната жлеза, откъдето чрез активен транспорт навлизат в тироцитите. В щитовидната жлеза йодидът се окислява до йод, който се свързва с аминокиселинататирозин.В резултат на този химичен процес се образуват два хормона -трийодтирозин(Т3) итироксин(Т4), които се свързват с протеините и се натрупват в щитовидната жлеза. Т4 се секретира от щитовидната жлеза в по-големи количества от Т3, но Т3 е по-мощен и по-малко свързан с протеини. По-голямата част от Т3 се образува в периферията в резултат на частично дийодиране на Т4. Синтезът на тиреоидни хормони се регулира чрез механизъм на отрицателна обратна връзка. Сложната регулаторна система включва хипоталамуса (произвежда тиреолиберин) и аденохипофизата (произвежда тироид-стимулиращ хормон или TSH). В допълнение, производството на хормони на щитовидната жлеза се влияе от концентрацията на йод в тъканта на щитовидната жлеза.
Хормоните на щитовидната жлеза стимулират метаболизма на въглехидратите и мазнините чрез активиране на аденилатциклазната система. Т3 и Т4 имат значително влияние върху интензивността на растежа и метаболизма. Метаболитната стимулация увеличава консумацията на кислород и производството на CO2, коетоводи до увеличаване на минутния обем на дишане. В допълнение, сърдечната честота и контрактилитета на миокарда се увеличават, което може да се дължи на промяна във функционалното състояние на адренорецепторите.
Хипертиреоидизмът е синдром, причинен от действието на излишък от Т3 и Т4 върху целевите органи. Понякога този синдром се нарича тиреотоксикоза. Причини за хипертиреоидизъм: дифузна токсична гуша (синоним: болест на Грейвс), мултинодуларна токсична гуша, тиреоидит, TSH-секретиращ аденом на хипофизата, предозиране на тиреоидни хормони по време на заместителна терапия, токсичен аденом на щитовидната жлеза. Симптоми: загуба на тегло, лоша толерантност към топлина, мускулна слабост, диария, хиперрефлексия, нервност, треперене, екзофталмос и гуша (уголемяване на щитовидната жлеза). Сърдечно-съдова система: синусова тахикардия, предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност. Диагнозата хипертиреоидизъм се потвърждава въз основа на повишаване на серумния общ Т4, свободен Т4 и общ Т3.
Консервативното лечение на хипертиреоидизъм се състои в предписване на лекарства, които потискат синтеза на тиреоидни хормони (напр. пропилтиоурацил, метимазол), пречат на освобождаването на тироидни хормони от щитовидната жлеза (напр. калиев йодид и натриев йодид) и премахват симптомите на повишена адренергична активация (напр. пропранолол). Въпреки че (β-блокерите не повлияват функцията на щитовидната жлеза, те инхибират периферното превръщане на Т4 в Т3. Друг метод за лечение на хипертиреоидизъм е прилагането на радиоактивен йод. Това лекарство е много ефективно, но в някои случаи причинява хипотиреоидизъм. Радиоактивният йод не се препоръчва при бременни жени. В някои случаи се препоръчва субтотална резекция на щитовидната жлеза.
А.Предоперативенпериод:Всички планиранихирургическа интервенция, включително субтотална резекция на щитовидната жлеза, трябва да се отложи до постигане на еутироидно състояние с медикаментозна терапия. Критерият за готовността на пациента за операция е липсата на хипертиреоидизъм според лабораторната оценка на функцията на щитовидната жлеза, както и сърдечна честота в покой под 85/min. За премедикация е препоръчително да се предписват бензодиазепини. Антитироидните лекарства и β-блокерите не се отменят до деня на операцията. При спешна операция хипердинамичното състояние на кръвообращението се елиминира чрез инфузия на есмолол.
Б.Интраоперативенпериод:Необходимо е внимателно проследяване на кръвообращението и телесната температура. При екзофталм има висок риск от увреждане на роговицата, което изисква добра защита на очите. Главният край на операционната маса може да се повдигне с 15-20 °, което подобрява изтичането от вените на шията и намалява загубата на кръв, но в същото време леко увеличава вероятността от въздушна емболия. Прокарването на подсилена ендотрахеална тръба в трахеята дистално от нивото на гушата намалява риска от обструкция на дихателните пътища.
Кетамин, панкуроний, индиректни агонисти и други лекарства, които стимулират симпатиковата нервна система, са противопоказани, тъй като могат да причинят прекомерно повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота. Тиопенталът е лекарството на избор за въвеждане в анестезия, тъй като има известна антитиреоидна активност при високи дози. Хипертиреоидизмът често е свързан с хиповолемия и вазодилатация, които по време на въвеждане в анестезия могат да доведат до дълбока артериална хипотония. Въпреки това, трябва да се поддържа адекватна дълбочина на анестезията, за да се предотврати тахикардия, хипертония и камерни аритмии по време на ларингоскопия и хирургическа стимулация.
Захипертиреоидизмът се характеризира с ускорена биотрансформация на лекарства, което теоретично може да увеличи риска от увреждане на черния дроб при използване на халотан и увреждане на бъбреците при използване на изофлуран. Хипертиреоидизмът често се комбинира с миопатия и миастения гравис, което изисква повишено внимание при използване на мускулни релаксанти. Хипертиреоидизмът не повишава нуждата от анестетици; не засяга MAC.