Атрезия на жлъчните пътища при новородени
Атрезия на жлъчните пътищае крайният резултат от деструктивен, възпалителен или идиопатичен процес, включващ екстрахепаталните и интрахепаталните жлъчни пътища, водещ до облитерация на жлъчните пътища и цироза. Билиарната атрезия е най-честата причина за хронична холестаза при новородени и деца през първите месеци от живота, която се среща с честота 1: 8000-1: 12 000 сред живородените. Повечето бебета с билиарна атрезия изглеждат здрави при раждането, с прогресираща жълтеница, развиваща се през първите седмици от живота.
При някои децачернодробна дисфункциясе забелязва веднага след раждането, вероятно поради нарушена ембриогенеза. При такива деца са описани синдромални, фетални и ембрионални форми на атрезия на жлъчните пътища. Тези форми представляват 10-15% от всички случаи на атрезия. Феталната форма при 20% от новородените е придружена от други вродени аномалии, включително полиспленичен синдром в комбинация с дефекти в сърдечно-съдовата система, обратна позиция на коремните органи и позиционни аномалии на порталната вена и чернодробната артерия.
Несиндромна билиарна атрезия(наричана още перинатална или постнатална атрезия) се среща при приблизително 90% от кърмачетата. Появата на билиарна атрезия след раждането не е свързана с аномалии, такива случаи принуждават изследователите да търсят причината в действието на външни фактори, като токсини или вируси, в края на бременността или след раждането. Други етиологични фактори могат да бъдат генетична предразположеност, нарушена васкуларизация във феталния и перинаталния период, частично или напълно нарушен имунен отговор към увреждащи фактори.
Въпрекиизвършенов последнияКъм момента на изследването етиопатогенезата на атрезията на жлъчните пътища остава неясна. Например, експресията на иРНК с помощта на cDNA микрочип върху РНК, изолирана от черния дроб на пациенти с жлъчна атрезия, разкри, че генните профили могат да разграничат децата с краен стадий на атрезия от здравите деца и тези с чернодробно заболяване. Профилите на генната експресия са свързани със сигнални клетки, транскрипционна регулация и чернодробна морфофиброгенеза. Свръхекспресираните гени включват колагени I, III, IV, VI и протеогликан (участващи в чернодробната фиброза) в допълнение към остеонектин и металопротеинази (важни за организацията и разрушаването на извънклетъчния матрикс).
Резултатите отизследванепредполагат, че управлението на патогенезата на атрезията на жлъчните пътища се осъществява чрез сложно взаимодействие на възпалителния процес с морфологични и фиброгенни фактори. При новородени с фетална атрезия на жлъчните пътища, друг анализ на комплементарни РНК микрочипове разкрива характерна клинична фенотипна експресия на регулаторни гени в допълнение към свръхекспресията на някои маркерни гени. Резултатите от това малко клинично проучване показват неуспех в регулирането на ембрионалните генни програми по време на съзряването на хепатобилиарната система.
Тези данни могат да служат катопотвърждение на транскрипционната основана патогенезата на ембрионалната атрезия, което е от особено значение поради високата честота на странични дефекти при тази рядка форма на атрезия на жлъчните пътища.
Алгоритмитедиагностициращи холестазаса полезни за изключване на по-често срещаните причини за директна хипербилирубинемия. Хистологичното изследване на чернодробни биопсии може да разкрие класическите признаци на билиарна атрезия:холестаза, пролиферация на малки жлъчни пътища, хилурен оток и възпалителна неутрофилна инфилтрация. Скрининговите изследвания, които позволяват изобразяване на хепатобилиарната система, включват радионуклидна сцинтиграфия (IDA скенери, използващи белязана с технеций-99m иминодиоцетна киселина), магнитно-резонансна холангиография и ултразвук.
Задиагностика на билиарна атрезияе предложена ендоскопска ретроградна холангиография, но малко центрове разполагат с подходящото оборудване или умения за извършване на това по-сложно изследване при деца. Извършването на ранна проучвателна лапаротомия с интраоперативна холангиография при съмнение за билиарна атрезия може да предотврати нежелано забавяне на извършването на подходящата хирургична интервенция.
Безхирургично лечение, атрезията на жлъчните пътищаводи до прогресивна чернодробна дисфункция и смърт на детето през първите години от живота. В миналото най-добрата краткосрочна прогноза беше за тези деца с билиарна атрезия, които бяха оперирани от квалифициран хирург с опит в жлъчната микрохирургия. Въпреки това, общата преживяемост на деца с атрезия на жлъчните пътища се подобрява, когато чернодробната трансплантация е въведена в допълнение към чернодробната портоентеростомия (според Kasai). Обикновено успехът на портоентеростомията се определя от възстановяването на жлъчния поток и последващото нормализиране на нивото на билирубина в кръвния серум.
Когато се описват резултатите отоперациите, резултатите от изследванията на други чернодробни функции не са толкова чести. Прогнозата за подобряване на жлъчния поток след операция до голяма степен зависи от продължителността на хирургическата интервенция и опита на хирурга при извършване на портоентеростомия споредКасай. Краткосрочният положителен ефект от тази интервенция е потвърден, но 80-90% от децата с билиарна атрезия все още ще се нуждаят от чернодробна трансплантация. Дете на възраст над 60 дни по време на операцията е предиктор за лош резултат, въпреки че има аргументи, че трябва да се правят опити за възстановяване на жлъчния поток при атрезия на жлъчните пътища, дори ако детето е на възраст над 60-90 дни.
Въпреки чеKasaiима лоша дългосрочна прогноза, това позволява чернодробната трансплантация да бъде отложена, докато детето порасне, което дава повече време за намиране на подходящ донор. Други неблагоприятни прогностични фактори включват наличието на данни за цироза при първична биопсия, липсата на жлъчни пътища през хилуса и развитието на разширени вени или асцит с течение на времето. Ясно е, че всъщност палиативната операция портоентеростомия играе допълваща роля, ограничена от неблагоприятна забавена прогноза, при лечението на повечето деца с атрезия на жлъчните пътища. Познаването на факторите, които определят прогнозата, позволява своевременно насочване на пациенти с атрезия на жлъчните пътища към чернодробна трансплантация (обикновено лечебна операция).
Дългосрочнитерезултатислед чернодробна трансплантация при деца с атрезия на жлъчните пътища са много добри. Сред 1976 деца, които са претърпели първична ортотопична чернодробна трансплантация за атрезия на жлъчните пътища в Съединените щати от 1988 до 2003 г., 5- и 10-годишната актюерска преживяемост е съответно над 87% и 85%. При деца, претърпели трансплантация на част от черния дроб от жив донор (вместо орган, взет от труп), 5-годишната актюерска преживяемост нараства до 98%. Други определящи факториНай-добрата прогноза за оцеляване на деца, претърпели чернодробна трансплантация, е възрастта на детето над 1 година и липсата на необходимост от поддържане на функционирането на жизненоважни органи по време на операцията.
Също така, по-голяма преживяемост може да се постигне сусъвършенстване на хирургическата техника, антимикробна химиопрофилактика и терапия, както и адекватна имуносупресия.