автоимунен хепатит
...е тежко хронично чернодробно заболяване, водещо до развитие на циротични изменения и инвалидизация на пациентите.
Автоимунният хепатит е хронично некротично-възпалително чернодробно заболяване с неизвестна етиология, при което основната цел на имунния отговор е хепатоцитът и се характеризира с перипортално или по-обширно възпаление в черния дроб, наличие на хипергамаглобулинемия и поява на широк спектър от автоантитела.
Патогенеза. Автоимунният хепатит е отговор на генетично предразположения организъм към външен агент, който е отправна точка в развитието на автоимунни процеси, предизвикващи прогресиращи възпалително-некротични промени, водещи до чернодробна фиброза и цироза. Централното звено в патогенезата на автоимунния хепатит е дефект в имунорегулацията - (!) Загуба на толерантност към собствените антигени. Под въздействието на разрешаващи фактори това води до появата на "забранени" клонове на лимфоцити, сенсибилизирани към чернодробни автоантигени и причиняващи увреждане на хепатоцитите.
При развитието на заболяването е важно съчетаването на няколко фактора, които са в една или друга комбинация. (1) Генетична предразположеност: доказано е, че повечето пациенти с автоимунен хепатит имат фенотип според главните антигени на комплекса на хистосъвместимостта: HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR4, DR3, DR52a, C4AQ0 и др. Значителна роля за възникването на автоимунния хепатит играе "транскрипционният фактор", т. нар. "автоимунен регулатор тип 1". (2) Отключващият агент все още не е известен, но има някои данни за отключващата роля на хепатитните вируси, морбили, вируса на Epstein-Barr, вирусите на хепатит A, B, C, D, G, интерферон вируса на херпес симплекс като инициатори на появатаавтоимунен хепатит.
Патология на автоимунния хепатит. Характеризира се с некроза в перипорталната и септалната зона или лобуларен хепатит. Порталните трактове на черния дроб върху биопсични проби се откриват разширени с натрупване в тях на обширни инфилтрати, които имат различен клетъчен състав: лимфоцити, макрофаги, плазмоцити. Лобуларен хепатит - лобуларен хепатит, некроза се открива във втората и третата зона на ацините и също се открива интралобуларна лимфоидна клетъчна инфилтрация, която е много по-изразена от инфилтрацията на порталните пътища. (!) Лобуларният хепатит е част от хистологичната картина на автоимунния хепатит, ако се открие едновременно с перипорталния хепатит. В допълнение към горното, наличието на многоядрени хепатоцити може да показва автоимунен хепатит. Картина на фиброза може да е налице (в една или друга степен) дори при умерена степен на активност на автоимунния хепатит, а в напреднали случаи, особено при липса на ефективна терапия, се образува мостова некроза и накрая (!) цироза на черния дроб.
Клинична картина на автоимунен хепатит. Клиничните прояви на автоимунния хепатит са много разнообразни. От една страна, има асимптоматични форми, когато случайно се открие повишаване на ALT, AST, а от друга страна, остро начало на заболяването с тежко протичане до развитието на фулминантен хепатит. Често заболяването започва с астеновегетативни прояви, болка в дясната прекостална област, лека жълтеница. Въпреки това, при повечето пациенти с автоимунен хепатит, началото на заболяването е остро, както при острия вирусен хепатит, и при преглед на пациента лекарят разкрива такива признаци като: телеангиектазия, палмарна еритема, увеличен черен дроб и далак, промени в тестоветекръв (хипергамаглобулинемия, повишаване на IgG, намаляване на общия протеин, рязко повишаване на ESR). Левкопения и тромбоцитопения се наблюдават при пациенти в късните стадии на заболяването или с развит хиперспленизъм и синдром на портална хипертония. Жълтеницата при пациенти с автоимунен хепатит може да бъде с различна тежест, често се появява в по-късните стадии на заболяването, е нестабилна и се увеличава по време на екзацербации.
Автоимунният хепатит се характеризира с кожни лезии под формата на хеморагичен обрив, оставящ след себе си пигментация. Други симптоми включват еритема нодозум, лупус еритема, фокална склеродермия, палмарна еритема и телеангиектазии. Всички пациенти имат промени в ендокринната система: аменорея, акне, хирзутизъм, стрии. Диагностичната стойност на отделните симптоми на заболяването при автоимунен хепатит не е еднаква. Най-значимите включват продължителна треска и арталгия. Понякога автоимунният хепатит започва с треска с екстрахепатални прояви, от които трябва да се споменат автоимунен тиреоидит, улцерозен колит, хипертиреоидизъм, хемолитична анемия, идиопатична тромбоцитопения, захарен диабет, целиакия, полимиозит, фиброзиращ алвеолит, гломерулонефрит. Често автоимунният хепатит е придружен от безплодие.
Също така, автоимунният хепатит се характеризира с откриване на автоантитела към клетъчни и субклетъчни структури на клетки на различни органи: антитела към клетъчни ядра (ANA - типичен маркер на автоимунен хепатит); антитела към гладкомускулни клетки (SMA), антитела към микрозоми на чернодробни клетки и епителни клетки на гломерулния апарат на бъбреците (LKM), антитела към разтворим чернодробен антиген (SLA), антитела към антигени на хепатоцитната мембрана (LMA). В зависимост от дефиниранитеавтоантителата разграничават три вида автоимунен хепатит: тип 1 - наличие на ANA и SMA, анти-актинови антитела; тип 2 - наличието на LKM-1 (антитела срещу антигена на микрозомите на черния дроб и бъбреците от 1-ви тип); Тип 3 - наличие на SLA при липса на ANA, SMA, LKM-1.
Автоимунният хепатит се характеризира (!) с непрекъснато прогресиращо протичане, без спонтанни ремисии. (!) Подобренията в благосъстоянието са краткосрочни, нормализиране на биохимичните процеси не настъпва. Прогнозата за хода на автоимунния хепатит е по-лоша при пациенти с остро начало на заболяването по типа на остър вирусен хепатит, с признаци на холестаза, асцит и повтарящи се епизоди на остра чернодробна енцефалопатия. По правило пациентите, преживели критичния период, имат по-добра прогноза.
Трябва да се помни, че автоимунният хепатит може да се появи (!) не в класическата му форма, а атипично: пациентите също (1) имат признаци на автоимунен процес, но като цяло (2) не отговарят на критериите за точна или вероятна диагноза на автоимунен хепатит - признаци както на автоимунен хепатит, така и на друго хронично чернодробно заболяване (смесени синдроми: автоимунен хепатит и първична билиарна цироза, автоимунен хепатит и първична склероза холангит) или признаци, които не позволяват диагностицирането на автоимунен хепатит според критериите, формирани от международни експертни групи (изолирани синдроми: автоимунен холангит, хроничен идиопатичен хепатит).
Диагноза. Диагнозата на автоимунния хепатит изисква наличието на определени лабораторни и хистологични характеристики; липса на маркери на вирусни инфекции в кръвния серум; отказ от злоупотреба с алкохол от пациентите; липса на показания за кръвопреливане или използване на хепатотоксичнилекарства в анамнезата; наличието на хипергамаглобулинемия. Хистологичните промени (виж по-горе) при автоимунен хепатит могат да включват лобуларен хепатит, ако се комбинира с перипортален хепатит, докато (!) Лезиите на жлъчните пътища, медните отлагания и други промени, показващи различна етиология на лобуларен хепатит, изключват диагнозата автоимунен хепатит. Диагнозата изисква висок титър (поне 1 при възрастни и 1:20 при деца) на антинуклеарни антитела (ANA), антитела към гладкомускулни клетки (SMA) или антитела към чернодробни или бъбречни микрозоми тип 1 (LKM-1).
За диагностицирането на атипични форми е важно да се идентифицира тяхното сходство с автоимунния хепатит. Атипичните разновидности на автоимунния хепатит обикновено протичат бавно, те (!) се характеризират с неспецифични симптоми, по-специално умора, болки в ставите и мускулите. Биохимичните промени, характерни за хепатита, се комбинират с лабораторни параметри, характерни за холестазата, или преобладават над тях; силен пруритус, ксантелазми и хиперпигментация са редки. (!) Атипичните форми се срещат във всяка възраст и при двата пола, но по-често при жени под 40-годишна възраст. Хистологичното изследване разкрива признаци на перипортален хепатит, характерни за автоимунния хепатит, в комбинация с лобуларен хепатит или без него, но в същото време често се наблюдават нехарактерни морфологични промени: увреждане на жлъчните пътища, стеатоза (мастна дегенерация) и портално натрупване на лимфоидни клетки. Чернодробната биопсия (!) няма самостоятелна диагностична стойност при атипични форми на автоимунен хепатит. Чернодробната биопсия разкрива аномалии, които трябва да се разглеждат само в светлината на съответната клинична изява.Към днешна дата нито една от атипичните форми на автоимунен хепатит не е отделена като независима нозологична единица.
Лек. Основата на лечението е назначаването на преднизолон (който също е лекарството по избор за започване на лечение при атипични варианти на автоимунен хепатит). Отговорът на тази терапия е един от критериите за диагнозата "автоимунен хепатит". Лечение с преднизолон трябва да се назначава (!) на всички пациенти с високостепенен автоимунен хепатит с или без фиброза и цироза. Обикновено началната доза на преднизолон е 20-30 mg/ден, последвана от постепенно намаляване до поддържаща доза (обикновено 10 mg/ден). За предпочитане е да се приема веднъж дневно сутрин. При пациенти с умерена степен на активност на заболяването назначаването на преднизолон често се определя от наличието на оплаквания и симптоми на заболяването. Пациентите без симптоми и с умерена степен на активност на процеса според хистологичната картина не се нуждаят от лечение, но трябва да бъдат редовно проследявани за (!) своевременно откриване на признаци за прогресия на заболяването. Комбинирането на преднизолон с азатиоприн може да намали страничните ефекти (изисква малка доза преднизолон). По-добре е преднизолон да се дава 10 mg/ден с азатиоприн 50 mg/ден, отколкото преднизолон самостоятелно, но в по-висока доза. Азатиопринът сам по себе си не е в състояние да предизвика ремисия, но добавянето му към преднизолон я поддържа дори при доза от 1 mg/kg/ден. При неуспешно лечение с азатиоприн се предписва 6-меркаптопурин.