Бъбречно увреждане
Травмите на бъбреците могат да бъдат затворени (подкожни) и отворени. Затворените лезии са по-чести при мъжете, отколкото при жените. Десният бъбрек се уврежда по-често от левия, което може да се обясни с по-ниското му разположение. Уврежданията на бъбреците могат да бъдат комбинирани с увреждане на други органи (често коремни органи, по-рядко гръдни) или да бъдат изолирани.
Затворените бъбречни увреждания са на първо място сред нараняванията на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. В мирно време се наблюдават предимно затворени щети.
Момчетата в училищна възраст най-често са изложени на увреждане на бъбреците. Първото място сред причините за нараняване заемат уличните наранявания, второто - битови и спортни. Причината за увреждане на бъбреците може да бъде сътресение на тялото или удар в областта на бъбреците. В същото време е важно въздействието на голяма травматична сила да не е необходимо за увреждане на бъбрека, дори лек удар може да причини значително увреждане на органа.
Класификация.Затворените наранявания се разделят на 6 групи в зависимост от естеството и съществуващите травматични промени в бъбрека и околобъбречната тъкан.
1. Бъбречна контузия, при която се наблюдават множество кръвоизливи в бъбречния паренхим при липса на макроскопска руптура и субкапсуларен хематом.
2. Увреждане на периреналната тъкан и разкъсвания на фиброзната капсула, което може да бъде придружено от малки разкъсвания на кората на бъбреците.
3. Субкапсуларна руптура на паренхима, непроникваща в легенчето и чашките.
4. Разкъсване на фиброзната капсула и паренхима на бъбрека с разпространението му в таза или чашките. Такива наранявания са придружени от кръвоизливи и изтичане на урина в околобъбречната тъкан с образуване на урохематом.
5. Раздробяване на бъбрека.
6. Отлепване на бъбрека отбъбречна дръжка, както и изолирано увреждане на бъбречните съдове при запазване на целостта на самия бъбрек.
Клинична картина.Основният признак на бъбречно увреждане е триадата от симптоми: болка в лумбалната област, нейното подуване, хематурия.
1. Болка в лумбалната област с увреждане на бъбреците може да възникне в резултат на увреждане на тъканите на лумбалната област, тъканите около бъбреците, разтягане на фиброзната капсула на бъбреците, натиск на ретроперитонеалния хематом върху париеталния перитонеум, оклузия на уретера от кръвни съсиреци. В зависимост от причината болката може да бъде тъпа, остра или пароксизмална.
2. Подуването в лумбалната област при увреждане на бъбреците се дължи на две причини - хематом, образуван в подкожната мастна тъкан и мускулите на лумбалната област, и хематом (урогематом) в ретроперитонеалното пространство.
Най-характерният признак на бъбречно увреждане е хематурия, чийто характер и продължителност зависят от степента или местоположението на бъбречното увреждане. Хематурията може да бъде късна (вторична), което обикновено се дължи на гнойно сливане на кръвни съсиреци. Обикновено хематурията продължава 4-5 дни след нараняването, рядко - до 2-3 седмици.
При леки увреждания на бъбреците (контузия, субкапсуларен хематом, разкъсване на фиброзната капсула) общото състояние на пациента, като правило, остава задоволително. Кръвното налягане и пулсът са нормални. Диагнозата се установява въз основа на анамнезата, наличието на изолирана болка в лумбалната област с характерна ирадиация, ожулвания, подкожни кръвоизливи в лумбалната област, нейното подуване, макро- или микрохематурия.
При субкапсуларни разкъсвания на бъбреците клиничните прояви на нараняване ще бъдат по-изразени. Пациентът се тревожи за постоянна или пароксизмална болка. В случай на масивнахематурия могат да се появят колебания в кръвното налягане и повишен сърдечен ритъм. Симптомите на перитонеално дразнене (перитонизъм) могат да се наблюдават при тези видове бъбречни увреждания поради дразнене на неговия париетален лист с урохематом.
Симптомите на дълбоко увреждане на паренхима на бъбрека с участието в разкъсването на пиелокалцеалната система са: тежко общо състояние на пациента, болка от страната на нараняването с ирадиация в долната част на корема, понижено кръвно налягане, нишковиден пулс, нарастващ урохематом, напрежение в мускулите на предната коремна стена. Наличието на хематурия със съсиреци е един от основните признаци за участие в руптурата на пиелокалцеалната система.
При отделяне на бъбрека от бъбречната дръжка или изолирано увреждане на бъбречните съдове бързо се развива клинична картина на тежък шок, придружен от анемия на пациента, спадане на кръвното налягане до колапс. Хематурия като симптом в този случай отсъства.
Сред уврежданията на бъбреците може да се разграничи ятрогенното увреждане, което е резултат от диагностични и терапевтични манипулации.
Диагноза.Диагнозата се поставя въз основа на оплакванията, анамнезата и клиничните признаци на пациента. Основният метод за диагностициране на вида и степента на увреждане на бъбреците е рентгеновото изследване, което започва с прегледна снимка. Най-ефективният метод за диагностициране на затворени увреждания на бъбреците е екскреторната урография. С негова помощ се получава информация за страната на увреждане, анатомичното и функционално състояние на увредения бъбрек, степента на увреждане, наличието и функционалното състояние на контралатералния бъбрек.
При липса на информация по време на екскреторна урография или с обременена алергична история и непоносимост към рентгеноконтрастни лекарствавъзможна е ретроградна уретеропиелография.
При диагностицирането на затворена бъбречна травма е възможно да се използват такива методи за изследване като аортография и бъбречна флебография. Показанията за тези методи на изследване трябва да бъдат строго индивидуални.
Радиоизотопните и ултразвуковите методи на изследване придобиха голямо значение.
За изясняване на характеристиките на бъбречното увреждане се използват различни диагностични методи, като се започне от най-малко травматичните и се стигне до най-травматичните. Ако нито един от горните методи не успее да установи естеството и степента на увреждане на бъбрека и състоянието на пациента прогресивно се влошава, тогава трябва да се предприеме спешна хирургична интервенция, по време на която се решава въпросът за жизнеспособността на органа.
Открити наранявания на бъбреците - огнестрелни, прободни и порезни рани.
Всяко открито увреждане на бъбрека е придружено от некроза на паренхима, което се дължи на увреждане на съдовете. Впоследствие в тези области се образува фиброзна тъкан, която води до атрофия на бъбрека. Откритите наранявания на бъбреците винаги водят до инфекция на раната.
Клинична картина.Общото състояние на болните е тежко, със симптоми на шок. Водещите симптоми на бъбречно увреждане са хематурия (в 80-90% от случаите), както и наличие на урина в раната, което може да се потвърди с индигокарминов тест.
В първите часове след нараняването тежестта на състоянието на пострадалия се дължи на самото нараняване и загубата на кръв. В бъдеще, на 3-5-ия ден, се развиват гнойно-възпалителни процеси, които могат да доведат до уросепсис.
Диагноза.Наличието на рана в лумбалната област, посоката на канала на раната, хематурия, откриване на урина в раната показват открита бъбречна травма. За потвърждаване на диагнозата, специалниурологични методи на изследване.
Лечение.Всяко отворено бъбречно увреждане изисква спешна хирургична интервенция, която започва с първоначалната обработка на раната и чийто обем се определя при ревизията на бъбрека.