Белодробна емболия

Белодробна емболия - белодробна емболия, остър Cor pulmonale.

Предразполагащи фактори :

обездвижване, разширени вени, бременност, хормонални контрацептиви
продължително седнало положение (компресия на подколенната вена, например, болест на дълги разстояния, така нареченият синдром на Economy-dass)
ексикоза (напр. форсирана диуреза), злокачествено заболяване, тромбоцитоза, попиглобулия
недостатъчност на инхибиторите на съсирването (AT-III, протеин S, протеин C, хепарин-кофактор-H)
внезапно напрежение, дефекация, тежка сърдечна недостатъчност

Патогенеза :

запушване на белодробната артерия - стрес върху дясното сърце (остро Cor pulmonale)
кръвотока в белите дробове следва артериовенозни шънтове - хипоксия
сърдечният дебит намалява, тъй като малко кръв достига до сърцето, циркулаторен шок
белодробен инфаркт не винаги се образува, тъй като Vasa privata (aa. Bronchiales) не са обект на промени и предотвратяват образуването на некроза. При предшестваща ляво сърдечна недостатъчност е възможно развитието на хеморагичен инфаркт (хемоптоея).

Епидемиология :

най-голям риск от белодробна емболия на 7-ия следоперативен ден (от 5 до 12)

особено опасни: операции за фрактури на кости, операции на кръвоносни съдове, наранявания на долните крайници и тазобедрената става

Класификация : тежест според Шулте

лека емболия (80% блокада), сърдечен арест, pO2

Симптоми на белодробна емболия

Леките емболии са почти безсимптомни, най-често внезапен остър задух и тахикардия не се диагностицират, кашлица, вероятно хемоптоея (кашлица с кръв), болка в гърдите,тахикардия, субфебрилна температура, стягане в гърдите, страх, студена пот, гадене, повръщане.

Повтаряща се лека емболия: диспнея при усилие, склонност към припадък при усилие, тахикардия. При всяка пневмония при пациенти, които са на легло за дълго време, не забравяйте за възможността от емболия.

Диагностика на белодробна емболия

Анамнеза и клиничен преглед

ЕКГ: Синдром на McGinn-White-SiQ тип III (дълбоко S в отвеждане I и Q в отвеждане III), тахикардия, десен бедрен блок, елевация на S1 в отвеждане III и терминален отрицателен T в отвеждане III, P декстрокардиален (над 8 mm).

Рентгенография на белите дробове: появата на съдови празнини до ампутация на корена и увеличаване на прозрачността, най-често се засяга долният лоб (десният по-често от левия), едностранно високо положение на диафрагмата и намаляване на екскурзията, възможна е малка ламеларна ателектаза, разширено дясно сърце.

Белодробна ангиография: Доказателството за оклузия е от съществено значение за предоперативната подготовка.

Анализ на кръвни газове: намаление на CO2 (хипокапния), намаляване на O2. Нормалният газов състав не изключва белодробна емболия.

Перфузионната и вентилационната сцинтиграфия (т.нар. инхалационна сцинтиграфия) на белите дробове (комбинирана шарена) ясно показва нарушения в разпределението на газове и кръв.

CVP: повишена поради стагнация във венозната система.

Ехокардиография: (ако е необходимо трансезофагеална) показва уголемяване на дясното сърце.

Катетеризация на дясното сърце, белодробна ангиография: ангиографски показва явна емболия, възможност за измерване на налягането в белодробната артерия (нормално 10-20 mm Hg), повишава се при степен II до25-50, критично - 30 mm Hg. (катетърът се въвежда през вените на ръката; при вкарване през вената на бедрото може да последва нова емболия).

Диференциална диагноза на белодробна емболия :

инфаркт на миокарда, ангина пекторис, перикардит, пневмоторакс,
белодробен оток, астматичен пристъп, плевропневмония, аортна дисекация (остра аортна дисекация)
хемоптоза, причинена от бронхиален карцином, туберкулоза, хеморагичен бронхит, белодробен абсцес, синдром на Гудпасчър.

Лечение на белодробна емболия

Спешни мерки: приложение на аналгетици и седативи (допантин, интравенозно диазепам), кислород през назална сонда, полуседнало положение, 5000 U хепарин интравенозно болус, шокова терапия (при необходимост интубация и изкуствено дишане).

Лечение на белодробна емболия степен I и II: хепарин перфузор 30-50 000 U/24 часа за 7-10 дни (PTI трябва да бъде 2 пъти нормален), последвано от пресичаща се терапия с кумаринови антикоагуланти за най-малко 6 месеца.

Белодробна емболия степен III+IV: системна пее или лизис на катетър (едновременна белодробна ангиография) със стрептокиназа, урокиназа, Actilyse или APSAC (кратък лизис за 6 часа или няколко дни в зависимост от клиничната картина, при постоянен мониторинг на факторите на кръвосъсирването), последвано от хепаринизация и пресичаща терапия с кумаринов антикоагулант за най-малко 6 месеца.

Хирургично лечение на белодробна емболия : показания: тежест IV, тежест III след първите няколко часа без терапия с хепарин. Ако е възможно, опитайте се да направите емболектомия от феморалната вена със смукателен катетър и белодробната артерия с кардиопулмонално устройство: операция заScharf и Cooley, екстракорпорална циркулация през a. femoralis + v. femoralis или v. jugularis, стернектомия и екстракорпорално пречистване на кръвта чрез a. femoralis + v. cava inferior.

Емболектомия със смукателен катетър, катетър на Fogarty, щипки. Емболектомия по Trendelenburg (ако не е възможно използването на кардиопулмонален апарат) краткотрайно клампиране на trancus pulmonalis, отваряне на лумена на артерията и изсмукване (отстраняване) на кръвни съсиреци.

При повтарящи се белодробни емболии и по време на остри операции: въвеждането на чадър в v.cava inferior (чадър според Gunter, паяк според Greenfield) - се въвеждат с помощта на специален катетър или двугребенна скоба V. cava inferior отвън (Adams-DeWeese-Klipp) под бъбречните вени - предотвратява движението на кръвни съсиреци от долната тялото и долните крайници (поради формата на миди, кръвта може да се движи нагоре безпрепятствено).

Следоперативно лечение — хепарин, кумарини.

Прогнозата за белодробна емболия на етап III + IV е много сериозна. Ако консервативната терапия е неуспешна, при хирургична терапия смъртността е 50-60%.

Усложнения

Развитие на шок, десностранна сърдечна недостатъчност поради структурно разширение, смърт
Необратима дихателна недостатъчност, необратим шоков бъбрек
Ателектаза, хеморагичен белодробен инфаркт с хемоптоза
Развитие на хронично Cor pulmonale, белодробна хипертония

Предотвратяване

При всяка имобилизация задължителна тромбопрофилактика: 3 х 5000 U (алтернативно 2 х 7500 U) хепарин подкожно или веднъж дневно нискомолекулен хепарин, например Clexane, Mono Embolex, както и антитромботични чорапи или превръзки на долните крайници. Обездвижване само докато е необходимо.

След белодробна емболия: профилактика на рецидив за поне половин година, при пациенти с висок риск (антитромбинов дефицит) за цял живот и V. Cava umbrella.